정형선(연세대 보건과학대 교수)
일본의 노인의료
일본의 노인보건의료는 소위 `개호(介護)보험'제도가 시행된 2000년 4월을 경계로 해서 큰 구조변화가 생기게 된다. 여기서는 현재 기존의 노인보건제도와 신설 개호보험제도가 어떠한 관계를 갖고 어떻게 역할분담을 하면서 일본의 노인보건의료 내지는 노인보건복지를 지탱해가고 있는지 살펴보고자 한다. 우선 이에 앞서 일본이 지닌 고령사회의 특징에 대해 개략적으로 살펴봄으로써 현행제도가 형성된 배경을 이해하고 전체적인 문맥을 파악해보고자 한다(long-term care에 해당하는 마땅한 우리말이 없으나 일본에서는 개호(介護)라는 말을 만들어서 사용하고 있는 점을 고려하여 일본에 관한 설명에서는 이를 사용하기로 한다).
2001년 현재 일본의 65세 이상 노인인구 비율은 18.0%로 초고령사회를 목전에 두고 있다. 현재 인구의 6명 중 1인이 노인인구에 해당하나 2025년이면 3명 중 1인에 달할 전망이다. 이러한 급속한 고령화와 함께 침상붙이 노인이나 치매노인이 급증하고, 핵가족화가 진행되어 가족의 노인부양 기능이 변화하게 됨으로써 노인 개호문제는 노후생활의 최대 불안요인으로 되어 있다.
노인의료비 또한 심각하다. 65세 이상 노인의 1인당의료비는 65세 미만 인구의 5배에 달한다. 입원의 경우만을 보면 7.3배에 이르고 있다. 이런 점에서 노인의료비의 증가는 국민의료비 증가의 제1요인으로 거론되기도 한다. 아울러, 노인개호시설은 부족한 반면 병원입원비용은 저렴하여 생기는 소위 `사회적 입원' 현상은 일본 보건복지의 오랜 현안과제로 되어 있다.
2000년4월 개호보험 이전에는 노인을 위한 개호서비스는 사회복지제도와 노인보건제도의 두 가지 형태로서 제공되었다. 그 중 노인보건제도는 1983년부터 시작되었다. 처음에는 병원에서 제공되는 노인들을 위한 보건의료서비스를 급여 대상으로 하기 시작했으며, 1986년부터는 중간시설인 `노인보건시설'에서 제공되는 서비스도 대상으로 하였다(2000년 개호보험제도가 시행되면서 이러한 노인보건시설 서비스나 방문간호 서비스, 데이케어센터 서비스 등에 대한 급여는 개호보험에 의한 급여로 옮겨지고 노인보건시설에 관한 규정은 노인보건법의 규정에서도 삭제됨). 이는 소위 `사회적 입원'으로 불리는 노인만성질환자의 일반병원 장기입원현상을 완화하고자 하는 정책의 일환이었다. 노인보건제도에서 시행되는 사업은 `노인의료'와 `보건사업'으로 구분된다. `노인의료'는 사실상 보험자간의 재정공동부담사업인데 노인가입자 비율의 차이로 생기는 조합간의 재정적 불균형을 조정하는 것이 주 기능이다. 급여 제공 대상자는 70세 이상의 노인과 65세 이상의 중증장애노인이 된다. 다음으로 `보건사업'은 40세 이상의 가입자에게 여러 가지 보건프로그램을 제공하는 사업을 지칭한다. 건강수첩, 건강교육, 건강상담, 건강검진, 기능훈련, 방문지도 등이다.
노인보건제도를 위한 재원은 일반 보건의료를 위한 재원과 마찬가지로 조세, 보험료, 본인부담 세 가지로 구성이 되어 있다. 노인환자 본인은 비용의 10%를 부담한다(2001년 이전에는 외래 방문당 또는 입원일당 정액을 부담). 이러한 본인부담에는 외래 3,000∼5,000엔, 입원 15,000∼37,200엔의 월 한도액이 있어서 과도한 지불부담을 피하고 있다. 보험자, 중앙정부, 지방정부는 본인부담을 제외한 나머지 부분에 대해 각각 7:2:1의 비율로 부담한다. 각 의료보험조합은 `사회보험진료보수지불기금'에 해당 조합의 부담분을 납부하게 되는데, 분담비율은 실제의 소속 노인비율에 따르지 않고 노인보건제도에 속한 전국 노인의 비율에 따라 부담함으로써 앞서 말한 `노인의료'사업의 재정조정장치가 작동된다. 1999년의 경우 전국 평균 노인보건제도 가입자비율은 11.3%였는데, 지역조합에 해당하는 國保는 23.3%, 중소기업의 보험인 政管健保는 5.6%, 대기업의 보험인 組合健保는 2.9%이었다.
고령자 개호서비스가 예전에는 노인복지와 노인보건이라는 두 개의 다른 제도에 의해 제공되어, 이용절차나 이용자 부담의 면에서 불균형이 있고 종합적인 서비스 이용 면에서 문제가 있었다. 복지서비스는 행정기관이 서비스의 종류와 제공기관을 정하기 때문에 이용자의 서비스 선택이 자유롭지 못하고, 보건의료서비스는 `사회적 입원'과 같은 비효율성을 노정하고 있었다. 개호보험제도는 이러한 두 제도를 재편성해서 급여와 부담 간의 관계가 명확한 사회보험방식에 의해 사회전체로서 개호를 지원하는 새로운 구조를 만들고, 이용자의 선택에 의해 보건, 의료, 복지에 걸친 개호서비스가 종합적으로 가능하도록 하기 위한 것이다.
일본은 1990년부터 시설과 인력의 확충을 위한 구체적인 목표를 담은 `고령자 보건복지추진 10개년 계획', 소위 `골드플랜'을 실행에 옮겼다. 이러한 개호서비스 공급 인프라 확충 과정을 거쳐서 마침내 2000년부터 개호보험을 시작했다. 골드플랜을 시작한 1990년 일본의 노인인구는 12.0%였고, 개호보험이 시작된 해는 17.4%였던 것도 참고할 만하다.
개호보험의 피보험자는 65세 이상의 노인을 대상으로 하는 제1호피보험자와 40∼64세를 대상으로 하는 제2호피보험자로 나뉜다. 개호보험의 급여는 제1호피보험자는 요개호상태(침상붙이, 치매)나 요지원상태(허약)에 있다고 판단되는 경우, 제2호피보험자는 초로기치매, 뇌혈관질환 등 15개 노화 관련 질환으로 요개호 또는 요지원상태에 있다고 판단되는 경우에 제공된다. 요개호 또는 요지원상태의 판단은 주치의 의견을 바탕으로 시정촌에 설치된 개호인정심사회에서 내린다. 개호보험에서는 이전의 복지서비스와 노인보건제도에서 제공되던 개호서비스를 급여 대상으로 한다. 과거에는 노인보건제도에서 제공던 가정방문사업이 개호보험에서 제공되고, 특별양호노인홈에 대한 급여가 추가되었다.
