허위ㆍ부당청구 현지조사는 지속적으로 실시
올해 800여개 기관 현지조사…대상기관 확대
보건복지부는 처벌위주의 소극적 건강보험 사후관리체계를 올해에는 제도를 개선하고 보완할 수 있는 적극적인 방향으로 전환할 움직임을 보이고 있다．
복지부 관계자에 따르면 그동안 현지조사 등 사후관리 업무를 지속적으로 실시해 왔으나 기준이 오래돼 현실에 맞지 않는 부분이 있다며 이같이 밝혔다．
복지부는 부정청구 근절대책 강화를 위한 노력을 지속적으로 추진하면서 제도 개선 및 보완을 위해 요양기관과의 협력을 통한 자율 개선을 유도해 나간다는 방침이다．
그러나 일부 요양기관의 과잉 진료와 요양기관의 허위ㆍ부당청구가 상존하고 있고, 의료소비자들의 불필요한 의료이용으로 말미암아 건강보험 진료비 누수 현상이 초래되고 있다며, 이러한 문제를 해결하기 위해 현지조사는 그대로 할 것이라고 밝혔다．
복지부에 따르면 2004년도 요양기관 현지지조사는 583개 기관을 대상으로 실시됐으며, 적발된 허위ㆍ부당청구 기관수는 472개소 였고, 허위ㆍ부당청구금액은 55억8000만원으로 집계됐다．
부정청구 유형으로는 ▲입원 및 외래 내원일수 증일 청구 ▲비급여 진료후 요양급여비용 청구 ▲재진진찰료를 초진진찰료로 청구 ▲처방료ㆍ이학요법료ㆍ처치(수술)료ㆍ검사료ㆍ방사선료 등 부당청구 ▲본인부담금 과다징수 등으로 나타났다．
복지부는 부정청구 근절을 위해 올해에는 ▲현지조사 대상기관 확대 ▲Data Mining 기법을 활용한 '부정청구 상시감시 시스템' 운영 ▲허위 청구기관에 대한 행정처분 외에 형사고발 및 면허정지처분을 병행하고 추적관리를 지속적으로 실시할 것이라고 밝혔다．
특히 그동안 처벌 위주의 사후관리에서 벗어나 제도를 개선하고 보완할 수 있는 적극적 사후관리를 실시하고 요양기관의 협력을 적극 이끌어내 자율개선을 유도할 계획이다．
복지부 보험관리과 김홍 서기관은 "아직 제도 개선 및 보완을 위한 구체적인 내용은 나오지 않았지만, 계속 사후관리를 하다보니 기준이 오래돼 현실에 맞지 않는 경우가 있고, 또한 새로운 기준을 적용해 달라는 요구가 많았다"고 말했다．
김 서기관은 또 "현지조사는 그대로 진행할 계획이며, 올해에는 800여개 기관을 대상으로 현지조사를 실시할 것"이라고 밝혔다．
한편, 복지부는 지난해 건강보험정책심의위원회에서 건강보험과 관련된 각종 제도를 개선하기 위해 '제도개선소위원회'를 구성키로 의결했으며, 제도개선소위는 사후관리와 관련된 내용은 물론 불합리한 고시 등도 폭넓게 다룰 것으로 보인다．
