급여 대상 제외 PD-L1 CPS 미만 환자 '부분급여' 제언
라선영 연세의대 교수 "PD-L1 발현율 관계 없이 높은 반응률"
동일 암종·같은 바이오마커 진단 플랫폼 간 호환 시스템 제안
![라선영 연세의대 교수(종양내과)는 6일 '옵디보 급여 등재 기자간담회'에서 PD-L1 CPS 5 미만 환자에 대한 부분급여 적용 논의가 이뤄져야 한다고 제언했다. [사진=홍완기 기자] ⓒ의협신문](/news/photo/202309/151301_116391_1510.jpg)
한국오노약품공업과 한국BMS제약의 옵디보(성분명 니볼루맙)가 위암 1차 치료제로 급여 적용 범위를 넓힌 가운데, 급여 대상에서 제외된 PD-L1 CPS 5 미만 환자에 대한 지원은 더 필요하다는 전문가 지적이 나왔다.
옵디보는 9월부터 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암의 1차 치료에서 △HER2 음성이며 △PD-L1 CPS 5 이상인 환자를 대상으로 급여가 적용됐다. 옵디보 임상의 프라이머리 앤드포인트 역시 CPS 5 이상을 대상으로 했다.
라선영 연세의대 교수(종양내과)는 6일 '옵디보 급여 등재 기자간담회'에서 PD-L1 CPS 5 미만 환자에 대한 부분급여 적용 논의가 이뤄져야 한다고 제언했다.
PD-L1은 대표적인 약물 처방의 바이오마커. 암세포의 표면에 있는 단백질을 뜻한다. PD-L1 CPS(Combined Positive Score)는 암조직 범위 내에 존재하는 암세포·면역세포에 발현된 PD-L1의 수가 전체 세포 대비 어느 정도를 차지하는지 비율로 계산한 것이다. 수치가 높을수록 더 많은 암세포 표면 단백질이 있다는 의미다.
PD-L1 CPS 5 미만 환자군은 이번 급여 대상에서 제외됐는데, 단독으로는 급여가 적용되던 화학요법조차 옵디보와 병용 투여할 경우 전액을 환자가 부담해야 한다.
옵디모+화학용법 3주의 비용을 기준으로 하면, 약 446만원의 비용이 든다. 급여를 적용할 경우 환자 부담은 약 22만원 정도로 대폭 줄어든다.
라선영 교수는 "CheckMate-649 임상 결과 옵디보는 PD-L1 발현율에 관계없이 1년 이상의 전체생존기간 중앙값과 높은 반응률을 달성했다"고 설명하며 "학회 차원에서도 CPS 5 미만 환자가 기존 항함 화학요법은 급여화를 유지하면서, 옵디보만 비급여를 적용하는 부분급여에 대한 논의를 하고 있다. 정책에 반영될 수 있도록 노력 중"이라고 밝혔다.
앞서 유방암, 난소암, 두경부암 치료에학 병용투여하는 화학요법에 부분급여를 적용했는 점을 짚으며 "위암 환자에 대해서도 동일한 수준의 지원이 이뤄져야 한다"고 강조했다.
옵디보는 HER2(사람상피세포증식인자수용체 2형) 음성 환자들을 대상으로 한다는 점에서도 의미가 크다. HER2는 세포의 성장을 촉진하는 단백질. HER2 양성은 암세포 표면에 존재하는 HER2 수용체가 활성화돼 성장동력이 되는 것을 의미한다.
현재까지 위암에서 효과를 보인 표적치료제는 △1차 허셉틴(Trastuzumab)+독성항암 △2차 사이람자(Ramucirumal)+파클리탁셀(Paclitaxel) △3차 엔허투(트라스트주맙 데룩스테칸). 모두 HER2 양성 위암 환자를 대상으로 한다.
위암에서 HER2 양성 환자는 약 20∼25%. 나머지 나머지 70∼80%의 HER2 음성 환자들의 유일한 1차 치료 옵션은 화학요법이었다. 하지만 치료 후에도 전체 생존기간 중앙값이 1년 미만에 그쳤다.
옵디보는 CheckMate-649임상에서 1년 이상의 전체생존기간 중앙값과 높은 반응률을 달성했다.
옵디보+화학요법 병용은 전체 환자군에서 전체생존기간 중앙값(mOS) 13.7개월과 3년 전체 생존율 17%를 기록했다. 화학요법 단독군의 경우 각각 11.6개월과 10%였다. 유의한 생존 개선 혜택을 확인했다는 의미다(HR 0.79, 95% CI: 0.71-0.88).
PD-L1 CPS 5 이상 환자군에서는 14.4개월의 전체생존기간 중앙값과 21%의 3년 전체 생존율을 달성했다. 화학요법 단독군의 11.1개월, 10%대비 장기 생존 혜택을 입증했다(HR 0.70, 95% CI: 0.61-0.81).
옵디보는 MSI-H, EVB, dMMR 등 다른 바이오마커에서도 발현율이 높은 것으로 나타났다. 하지만 해당 환자들 역시 CPS기준에 부합하지 않으면 급여를 지정받지 못한다.
라선영 교수는 "MSI-H 환자군에서도 옵디보+화학요법 병용요법 치료가 유의미한 반응을 보였다. 5∼10년 사이에 다른 암종에서 MSI-H가 있으면 약이 잘 든다는 연구가 나왔다"며 "이들에 대한 치료 기회 역시 고민해봐야 한다. 대부분의 병원은 이미 이를 사용하는 것으로 알고 있다"고 전했다.
![이혜승 서울의대 교수(병리과)는 동일 암종에서 같은 바이오마커에 대해 약제별 진단 플랫폼 간 호환 시스템이 필요하다는 의견을 제시했다. [사진=홍완기 기자] ⓒ의협신문](/news/photo/202309/151301_116392_1645.jpg)
약제별 진단 플랫폼 간 호환 시스템이 필요하다는 의견도 나왔다. 현행 기준에 따르면, 동일 암종에서 같은 바이오마커를 검사해도 각 약제별로 다른 진단 플랫폼과 진단 시약을 세팅해야 한다.
이번 옵디보 급여 확대의 경우, 약제와 병리검사 급여 개정이 동시에 이뤄져 비교적 빠른 시일 내 급여 치료 혜택 적용이 가능했다. 하지만 각각의 급여 개정 시기에 차이가 생길 경우 혜택 적용 시기가 늦춰질 수 있다.
이혜승 서울의대 교수(병리과)는 "앞서 폐암에서 PD-L1 발현율을 기준으로 급여 대상 환자를 선별할 때 서로 다른 진단 플랫폼 간 호환을 인정한 사례처럼 위암을 포함한 다른 암종에서도 진단 플랫폼 간 호환 인정에 대한 적극적인 논의가 필요한 시점"이라고 강조했다.
