김종민 보험이사, 심평원 김현옥·김은주 팀장 '현지조사' 강의
"회원권익 보호 최우선…다빈도 착오청구 안내 회원 피해 예방"
대한의사협회는 27일 전주대학교 스타센터 온누리홀에서 회원의 권익을 보호하기 위한 '2023년 현지조사 전라북도의사회 설명회'를 열었다.
현지조사 전북의사회 설명회는 의료기관 현지조사와 방문확인 제도 실제 사례 안내를 통해 의사회원의 이해를 높이고, 대처방안을 공유하기 위해 열렸다. 의협이 지난해 마련한 광주광역시의사회에서 현지조사 설명회에 이어 두 번째다.
설명회에는 김종구 전라북도의사회장의 인사말을 시작으로 ▲현지조사의 이해(김현옥 건강보험심사평가원 조사1부 팀장) ▲의료급여 현지조사 부당청구 사례(김은주 심평원 조사3부 팀장) ▲방문확인제도 및 다빈도 사례(김종민 의협 보험이사/서울시 강북구·민병원장) 등의 강의가 이어졌다.
첫 번째 강의를 맡은 김현옥 심평원 조사1부 팀장은 현지조사 진행 중에 흔하게 발생하는 다빈도 착오청구 사례를 중심으로 전북지역 회원의 궁금증을 해소했다.
김은주 심평원 조사3부 팀장은 다발생 사례인 선택의료급여기관 이용절차 부당청구 사례를 통해 최근 현지조사 이슈와 현황 등을 공유했다.
김종민 의협 보험이사는 건강보험공단 방문확인 관련 다빈도 사례를 안내하며 회원들이 선의의 피해를 입지 않도록 대응방법을 설명했다.
강의 직후 참석 회원들은 현지조사와 착오 청구와 관련해 궁금한 점을 질문하고, 답변을 통해 궁금증을 해소했다.
현지조사 설명회에서는 건강보험과 의료급여 청구 과정에 불가피하게 발생할 수밖에 없는 한계점에 공감하고, 의료현장의 현실을 고려해 제도를 개선해 나가자는 데 공감했다.
김종민 의협 보험이사는 "회원들이 진료에만 매진하다보니 각종 기록이 부실하고, 수시로 변경되는 급여기준 등을 숙지하지 못하는 경우가 많다"면서 "현지조사 설명회를 통해 다빈도 사례를 안내하고 궁금한 점을 해소하는 데 주력했다"고 밝혔다.
"현지조사로 인해 선의의 피해가 발생하지 않도록 관련기준을 숙지할 필요가 있다"고 강조한 김종민 의협 보험이사는 "의협 유튜브 채널 KMA-TV에 심평원과 협업해 제작한 현지조사 관련 영상이 도움이 될 것"이라고 말했다.
의협은 다른 지역에서도 현지조사 설명회를 열어 올바른 청구 문화를 정착하고, 현지조사에 따른 선의의 피해가 발생하지 않도록 회원에게 필요한 정보를 제공해 나갈 계획이다.
국민건강보험공단의 '현지확인(방문확인)'과 보건복지부의 '현지조사'는 별개이며, 내용 및 절차 또한 다르다. 해당 조사가 현지확인인지 현지조사인지를 제대로 알아야 적절한 대처가 가능하다.
'현지확인'은 통상적으로 건보공단에 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다(다만, 건보공단은 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관 등의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 하고 있다).
건보공단은 현지확인 결과, 부당청구액이 국민건강보험법에서 규정한 처분대상 기준을 넘으면 보건복지부에 현지조사를 의뢰하고 있다.
이러한 건보공단의 현지확인은 보건복지부의 현지조사와 같이 강제성 있는 조사가 아니며, 의료기관의 협조가 필수적인 임의적인 조사이다. 갑작스레 건보공단의 현지확인을 받는 의료기관의 입장에서는 현지확인이 임의적이라는 사실이 뭐가 중요하냐고 생각할 수도 있다. 하지만 건보공단의 현지확인은 임의적이며, 의료기관이 거부할 수 있다는 것을 의미하므로 매우 중요하다.
물론 건보공단이 현지확인을 위한 자료 제출 요청에 비협조적일 경우 추후 진행하는 보건복지부의 현지조사에서 불리하게 작용할 수 있다. 의료기관 입장에서 현지확인을 거부하기 쉽지 않다. 또한 건보공단은 의료기관이 자료 제출이나 방문확인 협조 요청을 2회 이상 거부하면 보건복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있다. 무조건적인 거부는 바람직하지 않다. 하지만 당장 자료 제출이나 협조가 어려운 상황이 발생했을 때 '전면 거부' 하거나 혹은 1차 현지확인은 거부하고, 2차 현지확인에 협조하는 현실적인 방법이 있다는 사실을 결코 간과해서는 안된다.
반면 보건복지부의 현지조사는 심평원과 건보공단으로부터 전문인력을 지원받아 현지조사반을 구성하며, 반장은 보건복지부 조사담당자를 지정하고 있다.
건보공단의 현지확인과 달리 별도의 사전통지 없이 현지조사를 개시하면서 조사기간·범위·제출 자료 등을 담은 조사명령서를 제시하는 것이 일반적이다. 현지조사 거부 시 업무정지 12개월과 함께 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으므로 유념해야 한다.
(김종민 의협 보험이사 집행부 칼럼-마른 하늘에 날벼락 '현지조사' 중에서)
김종민 의협 보험이사가 제안한 '현지조사 대응 5계명'
1. 보건복지부(현지조사)·건보공단(현지확인) 조사명부터 파악을
2. 불필요한 자료 제출 지양하고, 무작정 혐의 인정하지 말아야
3. 조사자 질문·환자 수진내역 확인하고 메모해야 반박자료 준비
4. 사실확인서 정확한지 살펴보고 확인해야...서명할 땐 신중히
5. 평상 시 상세한 진료기록부 작성...내역서·영수증 등 챙겨야
