초음파 급여 이상 사례 빈발기관 전문심사 강화 등 포함
중증응급환자 '응급가산' 공휴일·야간시간 최대 200% 적용
흉부외과 대동맥박리술 등 주요 수술 수가 '대폭 개선' 예고

정부가 올해 1월 발표한 건강보험지속가능성 제고방안과 필수의료 지원대책 수가 정리가 시작된다. 특히 필수의료지원의 경우 공공정책수가를 도입, 어린이 공공진료센터 사후보상 시범사업 이후 두번째 적용이라는 데 의의가 있다.

보건복지부는 4월 27일 제7차 건강보험정책심의위원회를 열고, 중증응급 수술 가산 및 흉부외과 수술 수가 개선(안) 및 초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안 등을 논의했다.

건강보험 지속가능성 제고방안에서는 초음파 검사에 대한 급여기준 강화, 필수의료 지원대책에서는 중증응급 수술 가산 및 흉부외과 수술 가산 확대가 첫 단추다.

먼저 초음파 검사 급여 '조이기'에서는 3가지 주요 기준을 정했다.

이에 따라 ▲수술 전 상복부 초음파 검사는 상복부 질환 의심 시에만 급여를 인정하고 ▲같은 날 의학적 필요성이 없는 다부위 초음파 검사는 방지하며 ▲ 이상 사례 빈발 기관에 대한 기관 단위 전문 심사는 강화한다. 

특히 전문 심사 강화와 관련 "청구 데이터 분석을 통해 의학적 근거 없이 일률적 검사 경향이 나타난 문제기관에 대한 기관 단위 집중·전문 심사 강화한다"고 설명했다.

현행에서는 수술 전 상복부 초음파 검사 관련 급여 기준이 없었다. 이에 상복부 질환 외 수술 전에도 상복부 초음파에 대한 급여가 적용됐다.

이제는 상복부 질환 외 수술 시에는 상복부 질환이 의심되는 경우에만 급여를 인정한다. 또 의학적 필요성이 불분명한 경우, 의사가 환자에게 충분히 설명하고 동의서를 받은 경우에만 비급여 를 적용할 수 있도록 했다.

다부위 초음파에 대한 급여기준도 정했다.

동일 날짜에 다부위 초음파 시행 시 의학적 판단 근거가 부위별로 검사 전 진료기록부 등에서 확인돼야 급여를 인정한다.

건정심에 보고된 초음파 급여기준 개선안은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정을 통해 시행될 예정이다. 

다음 타깃은 '뇌, 두경부 MRI'다. 급여기준개선협의체는 현재  '뇌, 두경부 자기공명영상검사(MRI) 급여기준 및 심사개선 방안'을 논의 중이다. 올해 상반기 안으로 건정심에서 최종 논의를 거쳐 고시 개정을 추진할 계획이다. 

필수의료 지원대책 수가 적용의 첫 걸음은 중증응급 수술과 흉부외과 수술 가산으로 시작한다.

오는 6월부터 권역응급의료센터, 권역외상센터 등에서 진행되는 중증응급 수술과 시술에 적용되는 건강보험 수가 가산(이하 '응급가산') 제도를 개선한다.

이번 건정심 결정에 따라 중증응급환자가 응급실 내원 24시간 이내에 최종 치료가 이루어지는 경우 적용하는 응급가산은 50%에서 100%로 확대했다. 

또 공휴일이면서 야간 시간대(18~09시)에는 가산제도를 중복, 최대 200%까지 적용할 수 있다.

응급가산 확대는 권역·전문응급의료센터 42곳과 권역외상센터 14곳에 우선 적용키로 했다.

보건복지부는 앞서 발표한 응급의료계획에 따라 응급의료기관 종별 책임진료 기능·기준·명칭 등에 관해서는 의견 수렴을 거쳐 단계적으로 대상기관을 확대해 나갈 방침이다.

보건복지부는 "필수의료 분야 의료인력의 이탈을 방지하고 한정된 자원을 효율적으로 활용하기 위해 중증응급 수술 분야에 보상을 집중할 필요가 있다"며 "현장 의견을 고려해 수가 가산 체계를 개편하게 됐다"고 설명했다. 

흉부외과의 주요 수술 수가도 대폭 개선한다. 역시 오는 6월부터 적용한다.

대동맥박리 수술과 소아심장수술 중 일부 수술 목록을 세분화하기로 했다. 심장수술 시 동반 시행하는 인공심폐순환 내 뇌관류 수가를 신설, 보상을 강화키로 했다. 

대동맥박리수술은 미국 CPT 등을 참고하고, 기존 동맥류절제술 대비 139%임을 고려해 별도 상대가치점수를 산출키로 했다.

대동맥박리는 대동맥의 중막이 파열되면서 대동맥의 긴 축을 따라 혈관벽이 갈라지는 질환. 수술 치료를 하지 않으면 24시간 이내에 25% 사망하는 것으로 알려져 있다.

수술 시에는 팀 단위 접근이 필요하다.

특히 발생시간에 따라 위험도가 급격하게 증가하고, 업무 강도가 높아 대표적인 기피 분야로 손꼽힌다. 복잡한 소아심장질환의 경우 현재 국내에서 20명 안팎의 의사만이 수술이 가능한 것으로 추정하고 있다.

소아심장수술도 미국 CTP를 참고, 대혈관전위증 수술을 전환술(77%), 라스텔리씨 수술(99%), 니카이도씨 수술(137%)로 새로 분류키로 했다. 

인공심폐순환은 일본 진료보수점수표 등을 참고, 선택적 뇌관류에 대해 기존 수가 대비 23% 수준의 별도 상대가치점수를 산출한다. 선택적 뇌관류란 기존 인공심폐기에 별도 삽관을 통해 뇌에 산소화된 혈액을 주입, 신경학적 손상을 방지하는 것이다.

보건복지부는 "향후에도 국민의 생명과 안전을 위한 필수의료 분야에 충분한 의료서비스 제공이 유지되도록 보상체계를 개선해 나가겠다"며 "기준을 갖춘 의료기관에 집중적인 지원을 하는 공공정책수가의 하나의 예시다. 향후에도 다양한 목소리를 반영하고 보건의료정책과 연계한 모델을 지속해서 발굴해 의료현장의 어려움이 해소되기를 기대한다"고 밝혔다.