너무 많은 행위 '퉁치는' 진찰료 "행위 재분류 필요"
입원료·장비가동률 등 의원급 배려 필요 "가산이 차이 극대화"
3차 상대가치 개편, 올해 넘길 듯…'가산제도' 중심

3차 상대가치개편을 앞 두고, 1차 의료기관의 근본적 '불리함'을 보전할 수 있는 방안을 마련해야 한다는 의견이 제기됐다. 1차 의료기관이 '살 길'을 찾아줘야 한다는 것. 상대가치점수는 상대적으로 복잡한 행위에 높은 점수를 부여하기 때문에 비교적 단순행위의 빈도가 높은 1차 의료기관에 대한 배려가 필요하다는 지적이다.

김종민 대한의사협회 보험이사는 14일 대한의사협회와 대한임상보험의학회가 공동주최한 2023년 상대가치 워크숍에서 바람직한 상대가치 개정방향을 발표하면서 1차 의료기관의 '불리함'을 강조했다.

의료행위별 수가는 보통 '상대가치점수 x 환산지수'에 각종 가산율(종별 가산 등)을 반영해 산정한다.

환산지수는 흔히 '수가협상'이라 불리는 제도를 통해 매년 정하고 있다. '밤샘 협상' 등 시끌벅적한 행사(?)가 이뤄지고, 모든 의료인에 해당하는 일이기에 관심도가 상대적으로 높다.

상대가치점수는 6000여 개의 의료행위를 행위별로 줄 세워 상대적인 가치를 점수화한다. 개정 법정 기간은 5년이나 보통 이를 훌쩍 넘긴다. 환산지수보다 수가에 미치는 영향력이 더 클 수 있다는 얘기다.

상대가치제도는 업무량, 진료비용, 위험도에 따라 정한다. 이에 상대적으로 '복합·복잡한' 성격의 행위가 많은 상급종합병원에 유리할 수 밖에 없다.

1차의료기관의 '불리함'은 결국 의료전달체계의 붕괴로 이어질 수 있다. 1차 기관에 대한 '보전 필요' 주장은 여기에서 비롯된 것이다.

김종민 보험이사는 1차 의료기관의 불리한 상황을 보전하는 방안으로 상대가치점수에 대한 보정 작업과 진찰료 개선 방식을 꼽았다.

김종민 이사는 "현행 수가구조는 원가보전 문제를 해결할 수 없다. 특히 1차 의료의 경우, 협상을 통해 환산지수를 아무리 잘 받더라도 붕괴가 가속화할 것"이라며 "비교적 단순행위가 많은 1차 의료기관을 고려한 보정작업이 필요하다"고 짚었다.

보전 방식으로는 1차 의료기관에서 의존성과 빈도가 높은 '진찰료'를 통한 방식이 이상적이라고 봤다. 

김 이사는 "현재 진찰료에는 너무도 많은 행위가 포함돼 있다. 주소(Chief complaint)와 관련되지 않은 진찰이나 환자·환자 가족 건강문제 상담 등이 대표적"이라면서 "별도의 보상이 필요한 많은 행위가 포함된 문제 등을 개선해야 한다"고 분석했다.

서인석 대한병원협회 보험이사 역시 "외래진찰료와 입원료에 진찰행위를 폭 넓게 '퉁치는' 행위가 이뤄지고 있다. 난도가 높고, 시간이 많이 필요한 행위임에도 에너지를 쏟기 힘들게 한다"며 "기계를 돌리거나 건수를 늘리는 것이 곧 경영에 도움이 되도록 하는 체계 안에서는 의사들의 고민을 해결하기 어려울 것"이라고 지적했다.

일련의 문제점들이 제기되면서 3차 상대가치 개편 초기에는 진찰료에 대한 개선이 과제로 제시됐다. 하지만 현재는 백지화된 상태. 이에 진찰료 개편에 대한 필요성은 여전히 제기되고 있는 상황이다.

정성훈 보건복지부 보험급여과장은 "진찰료 개편은 이해관계가 상충해 협의가 되지 않다보니 빠지게 됐다"며 "개편에 대한 필요성은 인지하고 있다. 완벽한 합의까진 아니더라도 실현가능한 합의 시점이 이뤄진다면 (진찰료 개편이) 가능할 것으로 보인다"고 밝혔다.

진료비용·입원료·다빈도 행위 수가 등 "전반적 개선 필요"

진료비용에서 변환지수를 배제해야 하는 상황을 검토해야 한다는 의견도 더했다.

변환지수는 의사 업무량·진료비용·위험도를 통해 가치를 점수화한 이후 일괄적으로 적용하는 지수다. 

업무량은 공급자단체에서 준비하고, 진료비용은 CPEP에서 준비한다. 변환지수는 이를 다시 회계조사 결과와 비교해 설정한다. 최종 상대가치점수는 변환지수를 일괄적으로 적용한다.

김 이사는 "1회 의료행위 당 100%가 사용되는 소모성 재료의 경우 원가 보전이 필연적으로 어려워 진다. 예를 들어 혈당검사지는 한 번에 1장씩이 필요하다"며 "원가에 '변환지수'를 일률적으로 계산하게 되면 행위별로 100%가 투입된 혈당검사지 가격은 보전이 어려워진다"고 설명했다.

진찰료에 더해 입원료에 대한 보정작업이 필요하다는 의견도 제시됐다. 입원료 자체에 대한 차이에서 각종 가산제도를 통해 격차가 더욱 벌어진다는 문제를 꼬집은 것이다.

조정호 의협 보험이사는 "입원료에서 상급종합병원은 2인실까지 급여화됐다. 간호등급 1등급인 경우 2인실 기본료가 13∼17만원 사이다. 의원급은 2인실 기준 2만원대"라며 "환자 입원일 수, 간호관리, 질관리 등 각종 가산제도로 인해 더욱 큰 차이가 나고 있다"고 평가했다.

CT·MRI 등 장비 가동률 역시 점수에서 고려해야 할 부분이라고 짚었다. 하루 100번을 가동할 능력이 있는 곳과 1번만 가동할 수 있는 곳이 모두 같이 수가를 받는 현실을 지적한 것이다.

조정호 이사는 "같은 장비로 많은 건수를 유지해야만 장비를 구입할 수 있는 장벽이 생기게 된다"면서 "건전한 의료생태계는 그 장비가 필요하다면 중소병원 등에서도 비용을 감수하고, 운영할 수 있는 수준이 돼야 한다"고 제언했다.

의원급의 다빈도 시술·처치에 대한 행위수가가 낮다는 지적도 나왔다. 의과공통행위의 경우, 상대가치점수를 논의하는 각 전공과에서 관심이 적어 저평가되고 있다는 분석을 함께 내놨다.

민승기 대한개원의협의회 보험 부회장은 "개원가에서의 상대가치점수에 대한 불만을 듣는다. 결정을 주로 종합병원 교수 위주로 해서 손해를 본다는 얘기가 많이 나온다"며 "개원가의 다빈도 시술·처치에 대한 행위 수가가 낮아서 나오는 문제다. 대표적으로 검체검사가 1만원이 넘는데 손으로 하는 단순처치 등은 상대적으로 너무 싸다"고 분석했다.

3차 상대가치 개편, 올해 넘길 듯…'가산제도' 중심

정부는 3차 상대가치 개편의 중심은 '가산제도'가 될 것임을 예고했다. 상대가치제도에서 제기되는 이슈를 크게 불균형과 적정보상에 대한 문제로 분류, 이에 대한 개선 방안 마련을 위해 노력하겠다고도 밝혔다.

정성훈 과장은 "적정보상의 경우, 의료비용의 적정한 조사 틀을 위해 위원회를 꾸렸다. 단기적으로 해결방안이 나오진 않겠지만 논의를 통해 비용 적정 조사 방안에 대한 해결책이 도출될 것"이라고 기대했다.

빈도 증가와 관련해서는 "실질적 자원 소모량과 보상에 대한 적정 모니터링이 필요하다. 적정보상과 연동할만한 제도적 보상방안을 고민해야할 것 같다"면서 "상대가치제도를 통한 적정 보상과 균형있는 의료공급이 이뤄질 수 있도록 고민하고, 개선방안을 마련하겠다"고 말했다.

3차 상대가치개편은 당초 올해 7월정도를 예고했다. 하지만 이날 발언을 종합해보면, 개편 발표는 올해를 넘길 가능성이 높다.