방사선 촬영 늘려서 급여비 청구…"업무정지 처분 정당"
방사선 촬영 늘려서 급여비 청구…"업무정지 처분 정당"
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.01.27 06:00
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환자 좌우 수골 등 1회 촬영 후 2회 촬영으로 증량 청구 '부당'
법원 "급여기준, 촬영 매수 기준 명백…각각 촬영으로 볼 수 없어"
ⓒ의협신문
ⓒ의협신문

환자의 좌우 수골(손뼈) 등의 부위를 1회 촬영했음에도 좌우 각각 별도로 2회 촬영한 것으로 증량 청구한 사안에 대해 업무정지 처분을 한 것은 정당하다는 법원 판결이 나왔다.

상대가치점수 적용에 관한 급여기준을 위반해 요양급여비용을 부당하게 청구한 것이므로 보건복지부의 업무정지 처분 사유가 충분히 인정된다는 판단이다.

서울행정법원은 최근 방사선 단순영상진단료를 부당하게 청구했다는 이유로 보건복지부로부터 업무정지 처분을 받은 A의사가 제기한 '업무정지 처분 취소' 소송에서 원고의 청구를 기각했다.

A의사는 좌우 수골을 전후 또는 측면 방향으로 동시에 1회(필름 1매) 촬영했으나 좌우 총 2회(필름 2매) 촬영했다며 실제 촬영 횟수보다 증량해 방사선 단순영상진단료 1860여만원을 요양급여비용으로 청구했다.

보건복지부는 서면 현지조사(2016년 6월부터 2016년 8월까지, 2017년 9월부터 2017년 12월까지 6개월)를 실시, '업무정지 처분 및 과징금 부과 기준'(국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제70조 제1항)에 근거해 2019년 8월 1일 A의사에게 63일의 요양기관 업무정지 처분을 했다.

방사선 단순영상진단료 급여기준은 수골 등 방사선 촬영 시 '촬영 부위의 수량'과는 무관하게 '촬영 매수'에 따라 상대가치점수를 정하고 있다. 즉, 실제 촬영한 매수를 요양급여비용으로 청구해야 한다.

보건복지부는 "촬영 매수에 따라 방사선 단순영상진단료가 정해져 있는데, A의사는 좌우 수골을 1회(필름 1매) 촬영하고, 2회 촬영한 것이라고 증량 청구해 급여기준을 위반했다"고 지적했다.

A의사는 재판 과정에서 "근거 규정인 급여기준이 명확하지 않아 2회 촬영한 것으로 요양급여비용을 청구했다"면서 "업무정지 처분으로 인해 입게될 피해가 커 재량권 일탈·남용에 해당한다"고 주장했다.

A의사는 "급여기준은 신체 부위별로 촬영 매수에 따른 급여 상대가치점수(수가)만 명시하고 있을뿐, 대칭된 신체 부위의 '편측 촬영 및 편측 진단'과 '동시 양측 촬영 및 양측 진단'을 구분해 수가를 정하고 있지 않다"고 반박했다.

그러면서 "이런 규정의 불명확성으로 인해 한 번에 양측 수골 등을 동시 촬영해 각 진단한 경우 좌측과 우측에 대한 별개의 촬영 및 진단이 이뤄진 것으로 판단했으며, 부위별로 요양급여비용을 청구했다"고 해명했다.

A의사는 "의료기관에서 청구하는 방사선 영상진단 매수가 실제 방사선 촬영 횟수를 의미하는 것인지, 아니면 해부학적 부위별 기준인지 불분명해 명확성의 원칙에도 위배된다"고 주장했다.

그러면서 "여러 신체 부위를 동시 촬영해 신체 부위별로 판독할 수가 있고, 양측 동시 촬영은 일반 촬영보다 행위량과 판독량이 늘어나는 사실을 고려하지 않은 채, 심사기준을 일괄 적용해 촬영 매수만을 기준으로 수가를 산정하는 것은 부당하다"고 항변했다.

그러나 서울행정법원 재판부는 A의사의 주장을 받아들이지 않았다.

재판부는 "급여기준에 따르면 영상진단료의 상대가치점수는 촬영 매수에 따라 증가한다는 것을 충분히 알 수 있다"며 "의사가 급여기준의 의미와 내용을 충분히 알 수 있도록 명확히 규정돼 있고, 이에 근거한 업무정지 처분 사유도 넉넉히 인정된다"고 밝혔다.

재판부는 "이 사건 급여기준은 수골 등에 관한 방사선단순영상진단료의 기준이 되는 상대가치점수를 촬영 매수별로 정하고 있을뿐, 촬영 신체 부위의 수량과 면적 등에 따라 상대가치점수를 달리 적용하고 있지 않음이 명백하다"면서 "급여기준이 촬영 매수라는 점은 문언의 내용을 통해 어렵지 않게 파악할 수 있다"고 지적했다.

그러면서 "급여기준은 특수촬영(단층 촬영, 개별화 단층촬영)의 경우 촬영 매수와는 무관하게 촬영 1건당 해당 상대가치점수를 정하고 있는 등 다른 기준에 대해 따로 명백하게 규정하고 있다"면서 "급여기준은 촬영 부위의 수량과는 무관하게 촬영 매수를 기준으로 상대가치점수를 규정하고 있는 것이라고 해석하는 것이 자연스럽다"고 밝혔다.

재판부는 "A의사는 신체 1부위를 촬영하는 것과, 2부위를 동시에 촬영하는 것에 있어서 난이도와 행위량·판독료에 차이가 있다고 주장하나, 1회 촬영에 있어서 촬영 부위가 편측인지 양측인지에 따라 의료기사와 진료의사 등이 들이는 시간과 노력에 큰 차이가 있다고 보기 어렵다"며 "특별히 판독료·촬영료를 2배로 인정할 만한 합리적인 이유가 없다"고 판단했다.

재판부는 (수골, 수관절, 족골, 족관절 부위) 동일 필름 면에 동시에 1매씩 촬영했음에도 마치 전후 및 측면 방향으로 오른쪽과 왼쪽을 각각 별도로 촬영한 것으로 촬영 매수를 2매로 증량해 청구한 점, 양측 대퇴골 및 슬관절을 전후 방향으로 동일 필름 면에 동시에 1매로 촬영했음에도 마치 오른쪽과 왼쪽을 각각 별도로 촬영한 것으로 촬영 매수를 2매로 증량 청구한 점 등은 급여기준을 위반해 요양급여비용을 부당하게 청구한 것에 해당한다며 업무정지 처분은 정당하다고 판단했다.

A의사는 항소하지 않아 1심 판결이 그대로 확정됐다.

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