일차의료 개념
일차의료 개념
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  • 승인 2020.02.28 09:23
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의료및의학정책분과

<제 목>
일차의료 개념

<내 용>
대한의사협회는 '환자 가족과 지역 사회를 잘 알고 있는 의사가 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 지역 주민에게 흔한 질병을 예방·치료·관리하고 건강증진을 위해 지속적·포괄적으로 제공하는 기본적인 보건의료 서비스'를 일차의료로 정의한다.

<제안사유(배경)>
일차의료는 환자가 가장 먼저, 가장 자주 이용하는 보건의료 시스템의 첨병으로 질병보다 환자에 초점을 둔다. 일차의료(primary care)는 최적의 건강과 형평성 있는 자원 배분이라는 보건의료 체계의 두 가지 목표가 균형을 이룰 수 있게 하는 수단으로서, 모든 국가 보건의료 체계의 필수적이고 영속적인 기반을 이루는 부분이라고 세계보건기구는 밝혔다. 그럼에도 우리나라에서는 아직까지 일차의료의 합의된 개념조차 없다.

최근 인구 고령화와 만성질환 증가, 동네의원 붕괴, 비효율적인 의료전달체계 등의 문제들이 제기되면서 일차의료가 또다시 주목받기 시작하였다. 일차의료 개념 연구와 더불어 일차의료 발전 특별법 제정 움직임도 보이고 있다. 우선적으로 일차의료 개념부터 명료해져야 일차의료 인력이나 시설, 재정 등에 대한 정책 수립과 평가 기준, 의료전달체계 등이 논의될 수 있기 때문이다.

가장 널리 알려진 일차의료 개념은 1996년 미국의학학술원(IOA)에서 제시한 것이다. 즉 '개인의 보건의료 필요 대부분을 해결하고 환자와 지속적인 동반자 관계를 형성하며 가족과 지역사회의 맥락에서 활동하는 책임성 있는 임상 의사가 통합적이고 접근성 높은 보건의료 서비스를 제공하는 것'을 말한다. 일반적으로 일차의료의 핵심 속성에는 최초 접촉, 포괄성, 관계의 지속성, 조정 기능, 접근성 등이 있으며 보완 속성에는 개인 맞춤 서비스, 가족, 지역사회 맥락 등이 있다. 그 외 속성으로 통합성, 책임성 등이 제기도 한다.

서구는 문지기 역할인 일차의료 전담의를 통해서만 수직적으로 전문 의료(speciality care)에 접근할 수 있기 때문에 조정 기능과 접근성이 떨어진다. 반면 우리나라는 각과 전문의 개업이 보편화되어 분절적인 의료서비스로 인해 포괄성과 책임성이 떨어지지만 전문 의료 접근성과 수평적인 조정 기능이 뛰어나다. 우리나라도 서구의 일차의료체계를 모방하여 1985년부터 가정의학과 전문의를 배출하기 시작하였고 이후 1996년에 주치의 제도, 1998년 단골의사 제도, 의료소비자 생활협동조합 등 지역사회 기반 일차의료체계(community-based primary care system)를 시도했지만 모두 참여 부족으로 실패했다. 제도 변화에 대한 불안감, 비현실성, 의료소비 문화의 특성 등이 근간에 자리 잡고 있었다.

최근 일차의료 연구회에서 제기한 일차의료의 개념에서는 여전히 일차의료 제공자(primary care provider)를 구체적으로 '주치의'로 제한하고 있는데, 이는 우리나라의 독특한 의료 현실을 무시한 것이다. 2008년 세계보건기구에서도 의료전달체계는 더 이상 종적 구조가 아니라 네트워크 구조이며 일차의료기관은 지역사회 협력과 연계의 허브가 되어야 한다고 밝혔다. 아울러 각 나라마다 지역마다 의료체계가 다르고 장·단점은 교차한다. 이런 사실들을 외면한 채 서구의 규범적인 일차의료 개념에만 매몰되어 후행적으로 우리 실정에 맞지 않는 주치의제로 돌아가는 것은 비효율적이다. 과거 실패한 경험을 거울삼아 현재의 의료 현실에서 실천 가능하고 의료계의 자발적인 참여를 유도할 수 있는 개방적이고 유연한 일차의료 개념이 필요하다.

따라서 서구의 주치의 제도는 지양하고 장점인 전문 의료에 대한 높은 접근성은 그대로 유지할 필요가 있다. 또한 의원급 의료기관 중 일차의료의 핵심속성인 포괄성, 조정성, 지속성을 구현하고자 하는 모든 의사에게 적절한 교육을 통해 기회를 부여하는 것이 현실적인 대안이다. 일차의료가 다시 부각된 이유가 만성질환 증가, 의료전달체계 붕괴인 만큼 이에 동참하지 않는 개원 전문의는 자연스럽게 해당과 만성질환 혹은 의원역점질환을 매개로 부분적으로 일차의료체계 발전에 동참하도록 한다.

<목적 및 기대효과>
서구의 선언적이며 규범적인 일차의료 개념과 우리나라의 의료 현실 간의 심각한 괴리로 그동안 애매모호했던 일차의료의 개념을 정리함으로써 일차의료 인력과 시설, 재정에 대한 연구 및 정책 방향을 설정할 수 있을 것이다. 아울러 우리나라 보건의료체계의 현실적인 문제점을 직시하고 일차의료가 보건의료체계의 중심으로 거듭날 수 있도록 정책 목표를 분명히 할 필요가 있다.

<의견 및 관련자료>
1) International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978.
2) Starfield B. Primary care: concept, evaluation, and policy. New York: Oxford University Press; 1992.
3) IOM(Institute of Medicine). (1996). Primary Care: America's Health in New Era. Washington D.C.: National Academy Press.
4) Starfield B. Primary care : balancing health needs, services, and technology.
New York : Oxford University Press: 1998.
5) The World Health Report 2008 - Primary Health Care now more than ever.
6) 우리나라 일차의료 활성화를 위한 모델 구축 : 의료 이용자의 지속적인 건강 관리를 위한 실천 전략. 민혜영, 이일학, 이미진, 김영재, 김소윤, 신영태. 의료정책연구소 연구 보고서, 2009.3.1-236.
7) OECD (2012). Health Care Quality Review : KOREA.
8) 일차의료의 개념과 가치, 그리고 한국의 현실과 과제. 최용준, 고병수, 조경희, 이재호. J Korean Med Asso 2013 October; 56(10):856-865.
9) 델파이법을 이용한 일차의료 개념 정의 : 이차 출판. 이재호, 최용준, Rober J. Volk, 김수영, 김용식, 박훈기, 전태희, 홍승권, Stephen J. Spann. 보건행정학회지 2014;24(1):100-106.
10) Definition of Primary care, H-200.969, AMA Policy.
11) 2017 보건 통계 핸드북, 의료정책연구소.
12) Health at a Glance 2017 - OECD Indicator.
13) 의료전달체계 확립을 위한 과제(의료정책포럼, 2015 vol.13 No 4)
14) 일차의료 기능정립 등 지원 특별법 추진(2017.12.26. 의협신문 보도내용)

 

 

 

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