비급여 진료하고 진료비 일부 급여 청구...법원 '전체 부당청구로 봐선 안돼'
비급여 진료하고 진료비 일부 급여 청구...법원 '전체 부당청구로 봐선 안돼'
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2020.02.21 18:13
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복지부, 비급여 진료후 일부 정당청구했는데 전체를 부당청구로 보고 행정처분
법원, "복지부, 행정처분 사유가 존재하는 부당청구 범위 특정하지 못했다" 판단
ⓒ의협신문
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비급여 대상 프로그램을 시행하고 요양급여비용으로 부당청구한 사실이 인정되더라도 일부 항목이 부당청구 근거가 미약한 부분이 있다면 보건복지부의 행정 처분 전부를 취소할 수밖에 없다는 법원 판결이 지난해 10월과 11월 연이어 나왔다.

일부 수진자에게는 정당하게 급여항목 치료를 했다는 의료기관의 주장에 대해 보건복지부가 부당청구라는 근거를 명확하게 제시해야 하는데, 처분사유가 존재하는 부당청구의 범위를 특정하지 못했다는 이유에서다.

A한의원은 비급여대상인 '장 튼튼 프로그램(이 사건 프로그램)'을 운영하다가 보건복지부로부터 현지조사를 받았다.(2013년 9월∼2014년 9월까지, 2015년 10월∼2015년 12월까지)

보건복지부는 A한의원이 '장 튼튼 프로그램'을 실시한 후 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 진찰료 및 한방 시술료 등 1159만 7110원(867건)을 요양급여비용으로 청구했다는 이유로 53일의 요양기관 업무정지 처분(2018년 4월) 및 1159만 7110원의 요양급여비용 환수처분(2018년 6월)을 했다.

A한의원이 비급여대상이 아닌 급여항목에 해당하는 호흡기 및 소화기 질환에 대해 침 치료나 뜸 치료를 실제로 했지만, 비급여대상인 이 사건 프로그램의 부수적인 치료행위에 불과하다며 총 867건의 비급여 대상 진료를 모두 부당청구에 해당한다고 본 것.

이런 처분에 대해 A한의원은 이 사건 프로그램 867건 중 86건에 대해서는 부당청구한 사실은 인정했다. 하지만, 비급여 대상 진료가 아닌 781건(1053만 9260원)도 모두 부당청구로 본 것은 잘못됐다며, 서울행정법원에 '업무정지 처분 취소' 및 '요양급여비용 환수처분 취소' 소송을 각각 제기했다.

이에 대해 서울행정법원은 이 사건 처분의 근거가 된 867건의 요양급여내역 중 A한의원이 자인하는 86건 외의 나머지가 전부 비급여대상이라는 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정하기에 충분한 증거가 없다고 봤다.

A한의원이 급여항목에 해당하는 수진자들의 호흡기 및 소화기 질환을 확인하고 그에 부합하는 침 치료, 뜸 치료를 한 것으로 볼 여지가 있고, 실제로 수진자들도 이를 인정하고 있는데, 보건복지부는 이들 수진자가 비급여대상임을 확인할 만한 근거를 제시하지 못해 86건 이외의 것도 모두 비급여 대상이라고 단정할 수 없다고 판단했다.

또 상병이 비급여대상에 해당하는 '식욕부진'이나 '조발사춘기'로 기재돼 있더라도 그것만으로 급여대상 진료내역으로서 정당 청구에 해당한다는 가능성을 완전히 배제할 수 없다고 판단했다.

서울행정법원은 "쟁점 청구내역에 대한 이 사건 처분 중 적어도 일부는 그 사유가 존재하지 않는다고 할 것인데, 제출된 증거들만으로는 그 범위를 명확히 특정할 수 없으므로 이 사건 처분 중 A한의원이 구하는 부분을 전체적으로 위법한 것으로 보아 취소할 수밖에 없다"라며 보건복지부의 처분이 위법하다고 판결했다.

서울행정법원은 1159만 7110원의 환수처분 중 1053만 9260원의 환수처분을 취소하고, 53일의 업무정지 처분도 취소한다고 선고했다.

보건복지부는 서울행정법원의 판결에 불복해 서울고등법원에 항소했으나, 두 사건 모두 '항소 기각' 됐다.

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