진정제 투여량 조절 의료진 재량…"의료상 과실 아니다"
진정제 투여량 조절 의료진 재량…"의료상 과실 아니다"
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.07.18 16:53
  • 댓글 1
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법원, 환자 상태 고려한 의료진의 진정제 용량조절·투여시간 판단 인정
그래픽/윤세호기자 seho3@hanmail.netⓒ의협신문
그래픽/윤세호기자 seho3@hanmail.netⓒ의협신문

오토바이를 운전하다가 사고를 당한 환자에게 골절 수술을 시행하기 전 용량에 맞지 않는 진정제(프리세텍스)를 지나치게 빠른 시간내에 투여한 것은 의료진의 의학적 판단에 따른 재량이기 때문에 의료상 과실이 아니라는 법원 판결이 나왔다.

진정제를 빠르게 투여하면 부작용을 더 쉽게 유발할 수 있어 10분 이상에 걸쳐 천천히 투여할 필요가 있지만, 일반적이지 않은 상황에서는 조절이 가능하므로 투여상 주의의무를 위반한 과실이 없다는 것.

환자 A씨는 2015년 9월 13일 오토바이 운전 중 곡선도로에서 넘어지면서 옹벽에 부딪혀 119 구조대를 통해 B병원 응급실로 이송됐다.

B병원 의료진은 A환자에게 진통제와 항생제를 투여하고 산소를 공급한 후 입원해 골절에 관한 수술을 받아야 한다고 설명했으나, A씨와 아버지(원고)가 연고지에 가까운 병원에서 수술받기를 희망해 같은 날 구급차를 통해 C대학병원 응급실로 전원했다.
그런데 A씨와 아버지는 골절 수술 시행이 지연되자 다른 병원에서 빨리 골절에 관한 수술을 받기를 희망했다.
C대학병원 의료진은 환자의 전반적인 상태가 좋지 않음으로 일단 상태가 호전된 후 다른 병원으로 옮길 것을 권유했으나, 환자와 아버지의 희망에 따라 구급차를 통해 D대학병원(이 사건 병원) 응급실에 9월 14일 오후 1시 54분에 도착했다.

D대학병원은 B, C병원에서 진단된 바와 같은 일련의 증상을 확인하고, 환자에게 진통제, 항생제, 생리식염수 투여 및 산소 공급 등의 조처를 하고 혈액검사도 했다.

D대학병원 의료진은 혈액검사 결과(BUN 수치 47.8㎎/dl, 크레아티닌 수치 2.5㎎/dl, CPK 수치 10,000U/L 이상, 칼륨 수치 5mmol/L CRP 수치 8.55㎎/dl) 같은 날 오후 6시 27분경부터 혈장제인 플라스마 투여를 시작했고, 기존에 시간당 40㏄의 속도로 투여하던 생리식염수는 같은 날 오후 6시 48분경부터 시간당 200㏄의 속도로 2개 투여하도록 했다.

환자는 골절 수술을 받기 위해 같은 날 오후 7시 32분에 수술실로 옮겨졌고, 의료진은 같은 날 오후 7시 55분경 요추 3∼4번 부위에 국소마취제인 마케인을 투여해 마취를 시행했다.

아울러 의료진은 오후 8시 10분경 진정제인 프리세텍스 1앰플과 생리식염수 48㏄를 섞어 시간당 120㏄의 속도로 투여하다가 오후 8시 15분 투여를 중단했다.

당시 환자 A씨는 고통사고로 인한 우측 상부 경골관절구와 비골 복합골절, 좌측 상완골 골절, 흉막하 무기폐와 폐좌상 외에도 고칼륨증, 횡문근융해증이 진행되는 등 전반적으로 신체상태가 불안정했다.

프리세텍스 투여 전에는 분당 약 135회 정도이던 환자의 맥박은 프리세텍스 투여 중단 당시에는 분당 114회가 됐다가, 그로부터 약 5분이 지난 같은 날 오후 8시 20분경에는 분당 65회까지 떨어졌고, 아울러 그 무렵 혈압도 74/55㎜Hg로 떨어졌다.

이에 의료진은 환자에게 수액 300㏄와 승압제인 페닐에프린 0.05㎎을 투여했고, 그럼에도 오후 8시 21분경 환자의 맥박이 더 떨어지면서 심전도 모니터상 무수축이 발생하고 혈압도 측정되지 않자 의료진은 심장마사지를 시행하면서 페닐에프린 0.1㎎과 또 다른 승압제인 에페드린 5㎎을 추가로 투여했고, 이에 따라 오후 8시 22분경 심전도 모니터상 동성리듬이 회복됐다.

의료진은 오후 8시 22분경 페닐에프린 0.1㎎, 오후 8시 23분경 페닐에프린 0.1㎎과 에페드린 10㎎을 추가로 투여하기도 했다.

그런데 오후 8시 24분경 심전도 모니터상 심실빈맥이 관찰됐고, 의료진은 심장마사지를 계속하면서 제세동을 시행하고, 또 다른 승압제인 에피네프린 1㎎도 투여했으며, 오후 8시 29분경에는 에피네프린 1㎎을, 오후 8시 34분경에는 에피네트린 2㎎을, 오후 8시 37분경에는 에피네프린 1㎎을 각 추가로 투여하고 오후 8시 33분경에는 기도삽관도 시행했다.

의료진은 수 차례 반복 시행한 제세동 끝에 오후 8시 42분경 심전도 모니터상 동성리듬이 다시 회복되자 심장마사지를 중단했고, 오후 8시 54분경 중심정맥관을 삽입한 후 환자의 활력징후가 어느 정도 안정되자 오후 9시 30분경 환자를 중환자실로 옮겼다.

의료진은 심정지 발생 후 원인을 찾기 위해 각종 검사를 시행했으나 정확한 원인을 찾지 못했다. 그러던 중 환자는 혈압상승, 호흡수 감소, 동공 확장 등의 증상이 발생해 뇌CT검사를 시행했다. CT검사 후 출혈은 발견하지 못했으나 환자에게서 저산소성 뇌손상과 뇌부종이 발생한 것을 확인했다.

환자 A씨는 중환자실에서 객담을 스스로 배출해내지 못함에 따라 폐렴이 지속됐고, 패혈성 쇼크까지 발생해 지속적 신대체요법을 시행받기에 이르렀다. 또 수술하지 못한 오른쪽 다리의 구획증후군이 악화해 괴사가 이뤄짐에 따라 2015년 10월 20일 괴사가 이뤄진 부분을 절단하는 수술을 시행받기도 했으나, 계속해서 입원 치료를 받던 중 11월 30일 사망했다.

이에 환자의 아버지(원고)는 D대학병원을 상대로 의료상 과실과 설명 의무 위반으로 서울중앙지방법원에 손해배상청구 소송을 제기했다.

원고는 진정제(프리세텍스) 투여 과정에서 당초 처방된 것과 달리 지나치게 빠른 속도로 생리식염수와 섞인 진정제를 5분 만에 투여했고, 용량이 맞지 않은 진정제를 5분 만에 투여하다가 중단한 후 의식 저하가 급격하게 진행됐다며 의료상 과실을 주장했다.

이와 함께 ▲9월 14일 혈액검사 결과가 나온 즉시 횡문근융해증이 발생했다는 것을 충분히 알 수 있었음에도 2시간 30분이 지난 후 뒤늦게 횡문근융해증 치료를 위해 생리식염수 투여량을 증가시킨 점 ▲심정지가 발생했음에도 페닐에프린·에페드린만 투여하다가 4분이 지난 후에야 에피네프린(승압제)을 투여했고, 그 과정에서 호흡 상태를 제대로 확인하지도 않은 채 심정지가 처음 발생한 때로부터 9분이 지난후 기도삽관을 한 점 ▲심정지로 인해 비가역적으로 저산소성 뇌손상과 뇌부종이 발생했을 적으로 추정되는데 적절한 신경학적 검사 및 그에 따른 약물치료를 시행하지 않아 추가적인 뇌 손상을 발생시킨 점을 이유로 의료상 과실이 있고, ▲환자가 골절 수술을 시행하려고 했을 때 이미 신장 기능과 간 기능 등이 저하돼 프리세텍스와 같은 진정제 투여로 인한 위험 발생 가능성이 더 높아진 상태였음에도 병원 의료진이 그에 관해 충분히 설명하지 않아 환자의 자기 결정권을 침해했다고 항변했다.

그러나 서울중앙지방법원 재판부는 원고의 5가지 주장 모두를 인정하지 않았다.

사고를 당한 A씨에게 병원 의료진이 최선의 진료를 했기 때문에 의료상 과실이 있다고 볼 수 없고, 골절 수술 과정에서 진정제를 투여할 때 환자에게 충분한 설명을 했는지 명확하지 않지만, 환자에게 설명했더라도 골절 수술을 받는 것에 영향을 주지 않았을 것으로 판단한 것.

1심 재판부는 "환자가 D대학병원 응급실에 왔을 때부터 생리식염수를 꾸준히 투여받았고, 골절 수술을 준비하고 있던 상황에서 생리식염수 투여량 증가 처방을 일시적으로 지연한 것에 불과하기 때문에 의료상 과실이 있다고 보기 어렵다"고 봤다.

진정제(프리세텍스) 당초 처방된 것과 달리 지나치게 빠른 속도로 투여해버렸기 때문에 5분 만에 투여가 중단된 것이 의료상 과실이라는 원고의 주장도 받아들이지 않았다. 의료진이 환자의 상태가 안정돼 진정제 투여를 중단해도 무방하다고 판단한 상황을 인정한 것.

이밖에 "혈압 상승효과가 있는 페닐에프린과 혈압 및 맥박 상승효과가 있는 에페드린은 에피네프린과 같이 심정지 발생 시 일반적으로 가장 먼저 투여하는 약물은 아니지만 의료진이 환자의 상황에 맞게 약물을 투여한 것은 특별한 문제로 보이지 않고, 심정지가 발생하기 전부터 의료진은 환자에게 연결된 마스크를 통해 계속해서 높은 농도로 산소를 공급하고 있었기 때문에 기도삽관이 늦었다고 보기도 어렵다"라고 밝혔다.

또 "심정지 등 심장 기능에 심각한 이상이 발생했을 경우 그에 따라 저산소성 뇌 손상과 뇌부종이 발생하는 것은 불가역적인 현상이고, 이를 효과적으로 치료할 방법 또한 특별히 존재하지 않음으로 의료진의 의료상 과실로 볼 수 없다"고 판단했다.

설명 의무 위반과 관련해서는 "환자가 횡문근융해증, 구획증후군과 개방성 골절 등으로 인해 최대한 빨리 응급수술을 받아야만 하는 상황이었고, 환자 자신도 응급수술을 빨리 받기를 원해 병원 두 곳을 거쳐 D대학병원에 내원한 것을 고려하면, 진정제 투여에 대한 설명을 들었더라도 골절 수술 자체를 나중에 시행 받기를 결정하지 않았을 것"이라며 원고의 주장을 기각했다.

원고는 1심 판결에 불복해 서울고등법원에 항소했으나, 2심 재판부도 원고의 항소를 모두 기각했다.

특히 서울고등법원은 진정제 투여 상의 과실을 별도로 다뤘다.

2심 재판부는 "원고는 이 사건 병원 의료진이 프리세텍스를 투여할 때 약물설명에서 정해진 개시 용량보다 훨씬 적은 양을 단시간(5분) 내에 투여하다가 중단했고, 진정 유지를 위한 투여는 시작조차 하지 못했으며, 5분 투여하다가 중단한 후 자기 아들이 의식 저하가 급격하게 진행됐다고 주장하지만, 주의의무를 위반한 과실을 인정할 증거가 없다"라고 봤다.

"프리세텍스는 일반적이지 않은 상황에서는 조절이 가능하다"고 밝힌 2심 재판부는 "A씨는 교통사고로 인한 골절, 횡문근융해증 등으로 불완전한 신체 상태였고, 의료진은 불안정한 전신상태를 고려해 권장용량보다 더 느린 속도로 진정제를 주입했다"면서 "의료진이 예상했던 것보다 A씨가 더 빨리 진정 상태에 도달해 마취심도감시장치(BIS) 지수가 낮아짐에 따라 5분 만에 프리세텍스 투여를 중단했던 판단은 적절했다"고 판단했다.

또 "환자는 당시 개방성골절 등으로 인한 구획증후군에 따라 횡문근융해증을 보이고 있었으므로 골절 수술이 필요한 상황이었고, 골절 수술을 시행함에 있어 환자에게 간기능 및 신기능 장애소견, 무기폐로 인한 저산소증 소견이 있어 전신마취제의 효과를 예측할 수 없었고, 전신마취 시 폐합병증의 위험이 있었으므로 의료진은 척추마취를 시행했다"고 설명했다.

그러면서 "척추마취를 시행하면 교감신경계통이 주로 차단되고 뇌신경에서 나오는 부교감신경계통은 차단되지 않아 상대적으로 미주신경긴장이 증가하게 되며, 차단된 교감신경 부위의 혈관확장을 초래해 심장으로 돌아오는 혈액량이 감소돼 저혈압이 나타나게 된다"고 밝히면서 "척추마취의 범위가 높지 않을 때에는 호흡운동에 영향을 미치지 않지만, 마취의 범위가 높아짐에 다라 호흡기능상실 또는 호흡정지가 발생할 수 있다"고도 덧붙였다.

서울고등법원 재판부는 "의료진은 척추마취제로 마케인 11㎎을 환자에게 투약했는데, 이는 일반적으로 성인의 권고용량인 10∼20㎎ 범위 내에 있는 것으로 위 투약과정에서 다른 문제는 없었다"고 판단했다.

다만 "척추마취로 인한 환자의 불안을 억제하기 위한 목적으로 진정제인 프리세텍스가 투여됐는데, 프리세텍스는 호흡억제가 적다는 장점이 있어 최근 부위마취 시 일반적으로 사용되는 약물"이라는 것도 부연 설명했다.

"환자의 경우 골절 수술을 위해 척추마취제(마케인)와 진정제(프리세텍스)가 투여된 후 저혈압·서맥 등이 나타났고, 맥박이 더 떨어지면서 승압제인 페닐레프린과 에페드린이 투여됐으며, 심전도 모니터상 심실빈맥이 관찰됐다"고 밝힌 재판부는 "이는 약물에 의한 것이라기보다는 이 사건 교통사고로 인해 횡문근융해증이 진행돼 저산소증, 고칼륨증 등 전신의 불안정한 상태에서 유발된 것으로 보인다"며 프리세텍스의 투여상 과실이 있다고 인정하기 부족하다고 판단했다.


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2019-07-22 17:41:07
그래도 대한의사협회의 신문이라면, 단지 "골절"이란 단어만 쓰지 말고, 어디의 골절이었는지는 써 놓아야지요. 골절의 부위나 상태에 따라서 프리세덱스를 사용한 MAC으로 가능한 것이 있고, 아닌 것이 있으니까요. 그리고 다른 마취를 하고 프리세덱스를 진정제로 사용한 것인지, 프리세덱스 단독으로만 사용한 것인지도 본문에 안 나옵니다. 또한 프리세덱스는 자발 호흡을 유지하는 것이 큰 장점으로 알려진 약제인데, 왜 환자에게 저산소성 뇌손상이 발생한 것인지 원인도 기사에 나오질 않습니다. 심지어 환자의 나이조차 없군요.

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