주택서 입소자 재운 요양원…행정처분 정당
주택서 입소자 재운 요양원…행정처분 정당
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.05.11 06:00
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법원 "병약한 노인 24시간 입소 불법…급여비 환수·업무정지 처분 정당"
ⓒ의협신문
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주·야간보호 급여 대상자인 수급자를 장기요양기관이 아닌 별개의 건물에서 숙박하게 하고, 주·야간보호 급여비용을 청구한 A요양원에 대해 국민건강보험공단의 환수처분과 지방자치단체가 내린 업무정지 처분은 적법하다는 법원 판결이 나왔다.

△△시에서 재가급여를 제공하는 노인장기요양기관인 A요양원(원고)은 재가노인복지센터를 함께 운영하고 있다.

A요양원 대표는 재가노인복지센터에서 관리하는 주간보호 급여 대상자를 자신 소유의 주택에 무상으로 거주케 하면서 주·야간 보호서비스 외에 24시간 이상 보호 서비스를 제공하고 국민건강보험공단으로부터 주·야간보호 급여비용 2142만 6740원을 청구해 지급받았다. 

건보공단은 현지조사(2017년 8월 7일부터 4일간)를 실시, ▲주·야간보호 급여기준 ▲이동서비스 가산기준을 위반했다며 급여비를 환수처분했다. 의료급여비용을 지급한 △△시장도 노인장기요양보험법(제34조 제1항) 위반을 들어 업무정지처분을 내렸다.

서울행정법원에 소송을 제기한 A요양원 대표는 "수급자들이 별개의 주택에서 숙박한 것은 사실이나 임차해 거주한 것이고, 수급자들이 주택에 거주할 때에는 센터 직원들이 일체 보호 서비스를 제공하지 않아 '수급자를 24시간 이상 보호한 경우'에 해당하지 않는다"고 주장했다. 

"수급자를 24시간 보호한 사실이 인정된다 하더라도 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 상황에 해당하지 않는다"고 항변했다.

현지조사를 야간에 실시한 데 대해서는 행정조사기본법(제11조 제2항)을 위반했다고 따졌다. 현지조사원들이 '거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우'에 해당한다는 근거와 이유를 밝히지 않은 점에 대해서도 행정절차법(제23조) 위반이라고 지적했다.

A요양원 대표는 "현지조사를 받기 1년 전 실시한 현지조사에서 24시간 이상 보호를 문제 삼지 않아 수급자들이 주택에 거주토록 한 것에 아무런 문제가 없는 것으로 신뢰했다"며 신뢰보호원칙 위배도 주장했다.

그러나 서울행정법원 재판부는 원고의 주장을 받아들이지 않았다.

노인장기요양보호법 및 시행규칙, 이와 관련한 고시에서 정한 주·야간보호 기준을 명백하게 위반했다고 본 것.

노인장기요양보호법 제23조(장기요양급여의 종류)에 규정한 '주·야간보호'는 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호해 신체활동 지원 및 심신 기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여.

시행규칙에서 위임한 고시(제30조 제4항)에는 '주·야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 보호해서는 안 되며, 24시간 이상 보호한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 않는다'고 규정하고 있다.

서울행정법원 재판부는 '수급자의 숙박에 필요한 시설이나 인력을 갖추지 못한 주·야간보호시설에서 병약한 노인들이 숙박하는 경우 발생할 수 있는 위험 등을 고려함과 아울러 주·야간보호시설에서 수급자 유치를 목적으로 숙박을 제공하는 등의 탈법적 운영을 하는 것을 방지하기 위한 것'이라는 대법원 판결(2013년 4월 11일 선고 2012 두 2658 판결)을 인용했다.

재판부는 "대법원 판결을 참조하면 주·야간보호기관이 고시 규정을 위반해 시설급여기관의 급여행태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호하고서도 주·야간보호서비스 이용기준을 충족한 것처럼 재가급여비용을 청구해 지급받았다면, 이는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 지급받은 상황에 해당한다"고 판단했다.

건보공단의 환수처분에 대해서도 "수급자들에게 주간보호서비스를 제공한 이후에도 별개의 주택에 거주하게 하면서 보호 서비스를 일부 제공하면서 수급자들을 보호·관리한 사실도 인정된다"며 정당하다고 봤다.

재판부는 "재가급여를 제공하는 장기요양기관은 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생활을 유지할 수 있도록 하는 데 도움을 주는 방향으로 장기요양급여를 제공해야 하는데, 주간보호 수급자에 대해 해당 급여를 제공한 후 가족에게 보호를 인계하지 않고 숙박이 가능한 다른 장소를 제공하는 것 자체가 탈법을 용인하는 결과를 초래할 수 있다"고 판단했다.

행정조사기본법 위반과 관련해서는 "조사목적의 달성이 불가능하거나 증거인멸로 인해 조사대상자의 법령 등 위반 여부를 확인할 수 없는 경우에는 야간에도 현지조사가 가능하다"면서 "주간보호서비스 이용시간 이외 주택에서 숙박하는 사실을 확인하기 위한 야간조사가 불가피하다"고 지적했다.

행정절차법을 위반했다는 주장에 대해서도 "건보공단이 현지조사 결과를 토대로 처분 사유를 상세히 밝혔으므로 위반 사항이 아니다"고 일축했다.

신뢰보호원칙 위반과 관련해서는 "종전 현지조사에서 주·야간보호 급여기준 위반을 문제 삼지 않은 것은 단순한 처분의 누락에 불과하고, 종전 현지확인 결과만으로 건보공단과 지자체장이 추가 확인되는 위법에 대해 처분을 하지 않겠다는 의사표시를 한 것으로 보기는 어렵다"고 판단했다.

A요양원은 1심 판결에 불복해 항소했으나, 서울고등법원 재판부는 항소를 모두 기각했다.


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