고혈압전단계 규정, 이뇨제 우선 사용 권고

National Heart Lung and Blood Institute이 중심이 된 미국합동위원회(Joint National Committee)가 7차 보고서(The Seventh Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)를 발표했다JNC는 30년전부터 고혈압에 대한 기준을 꾸준히 개정해 왔으며, 예방, 조기발견, 치료에 대한 가이드라인을 규정해왔다.

이번 7차 보고서는 97년 발표된 6차 보고서를 보완한 것으로 주목할 점은 정상혈압의 기준을 낮추었다는 것이다. 과거 '정상'(normal)과 '높은 정상'(high normal)으로 특별한 관리를 혈압구간을 '고혈압전단계'(prehypertion)로 규정, 체중조절, 운동, 금연과 함께 염분과 지방질 섭취는 줄이고 과일섭취는 늘리는등 식이요법을 통한 혈압조절을 적극적으로 권유하고 있다. JNC보고서는 5월 21일자 미국의사협회지(JAMA:www.jama.com) 게재됐다. 다음은 고혈압사업단의 도움을 받아 JNC 7차 보고서의 내용을 요약, 소개한다.〈편집자 주〉

50세 이상 환자에서는 이완기 혈압보다 140 mmHg 이상의 수축기 혈압이 더욱 중요한 위험 인자이다.

50세 이상이 되면 혈관의 탄성이 줄어들어 수축기 혈압은 더 상승하는 반면 이완기 혈압은 같거나 오히려 조금 하강하는 양상을 보이게 된다. 그에 따라 많은 노령 환자에서 수축기 혈압은 고혈압의 범주에 들어가나 이완기 혈압은 정상 또는 그 이하의 범위를 나타내게 되는데 이 경우의 치료 방향에 대한 이견이 있어왔다. 심장 혈관(관상동맥)에 혈액 순환은 주로 심장 이완기에 이루어지기 때문에 수축기 혈압의 조절을 위한 혈압 감압이 이완기 혈압을 과도하게 하강시킬 경우 관상동맥에 혈류 공급이 원활치 않아져 일정 혈압 이하에서는 심혈관 질환의 발생 위험성이 오히려 상승한다는 J 곡선 가설이 그 배경이었다. 그러나 대규모 연구 결과인 HOT(Hypertension Optimal Treatment) 연구 결과 수축기 혈압을 철저히 조절하는 경우에도 이완기 혈압 저하에 의한 심혈관 질환의 발생 상승이 일어나지 않는다는 것이 밝혀져 이번 권고안에서는 노인에 흔한 고립성 수축기 고혈압에서도 일반 성인과 마찬가지 기준으로 철저히 조절 할 것을 권유하고 있다.

심혈관질환의 위험성은 115/75mmHg이상부터 증가하기 시작해 혈압이 20/10mmHg 증가시마다 위험도는 배가 되며, 55세까지 정상 혈압 인구 중 90%에서는 이후 고혈압이 발생할 life time risk를 가진다.

Framingham 지역의 코호트 연구에서 1,298명의 정상 혈압 인구를 추적한 결과(JAMA 2002;287:1003-1010) 과거 정상 혈압이라 생각되었던 인구 중에도 많은 경우에 향후 고혈압이 발생하며 또한 고혈압의 주요 부작용인 심부전, 뇌졸중, 신장 질환의 발생 위험성은 정상 혈압 범위에서부터 이미 증가하기 시작한다는 연구 결과를 반영하여 더욱 낮은 혈압 범위에서의 관리 필요성을 강조하고 있다.
이는 임상 연구 결과 고혈압에 대한 치료는 뇌졸중의 발생 위험도를 평균 35~40%, 심근경색의 경우 20~25%, 심부전의 경우 50% 이상 각각 감소 시킨다는 치료 효과에 의해서 뒷받침되고 있다.

수축기 혈압과 확장기 혈압이 각각 120~139mmHg이거나 80~89mmHg 범위인 경우를 이전의 '정상(normal)'과 '높은 정상(high normal)'에서 '고혈압전단계(prehypertensive)'로 위험 수준을 상향 조절하여 생활습관 교정을 강조하고 있다.

고혈압 환자에서 자각률 및 적절한 치료률이 비록 상승하고 있으나 아직 70% 및 34%에 머물고 있는 상황으로 좀더 철저한 관리의 필요성이 강조되었다. 이와 함께 각각의 생활 습관 교정의 방법과 그 감압 효과를 제시하였고 이는 다음과 같다.

1) 체중 조절: 체질량 지수(체중(kg)을 신장(m)의 제곱으로 나눈 값)를 18.5~24.9 범위의 정상 체중으로 유지해야 하며, 이상의 비만을 조절할 경우 5~20mmHg(10kg 감량에 대해)의 감압 효과를 가진다.
2) 식이 조절(DASH diet): 과일, 야채, 저지방 낙농 제품의 섭취를 증가시키고 포화지방 및 총지방의 섭취를 감소하는 식이 조절을 지속적으로 시행할 경우 8~14mmHg의 감압 효과를 가진다.

3) 저염식: 소금 양으로 계산시 일일 6g 이하의 저염식(한국인은 평균 15g이상의 염분 과다 섭취 상태임)을 시행할 경우 2~8mmHg의 감압 효과를 가진다.

4) 운동: 매일 30분 이상의 속보 등의 규칙적 유산소 운동을 지속할 경우 4~9mmHg의 감압 효과를 가진다.

5) 절주: 남자의 경우 하루 2잔 이하, 여성이나 마른 남성은 하루 1잔 이하의 절주(알코올 30ml로 대개 그 술에 대한 술잔 2잔에 해당)시 2~4mmHg의 감압 효과를 가진다.

다른 장기 손상이 없는 고혈압 환자의 초기 치료에 이뇨제가 단독 또는 병용요법으로 꼭 고려돼야 한다.

가장 먼저 사용된 항고혈압 약제임에도 과거 고혈압의 약제의 초기 개발시 주로 고용량 사용에 따른-부작용의 경험으로 인해 그동안 이뇨제 보다 다른 약제를 선호하는 경향이 있었으나 최근의 대규모 연구에서도 변함 없이 이뇨제가 다른 약제보다 동등하거나 우월한 효과를 나타냄에 따라 이번 권고안에서는 다른 약제보다 이뇨제를 우선해 사용할 것을 권고하고 있다. 특히 이번 권고안에서 강조하고 있는 철저한 혈압 조절을 위한 약제의 병용요법시에는 이뇨제의 사용이 기존 약제의 효과를 증폭시킬 수 있어 반드시 포함시킬 것을 강조하고 있다. 그러나 이는 다른 장기 손상이 없는 환자에 한정되며 심부전, 심근 경색의 병력, 심혈관 질환의 고위험군, 당뇨병, 신장질환, 반복되는 뇌졸중의 병력 등 다른 질환이 있는 환자나 임신, 말단청색증 등 기존 연구로 효과가 입증된 약제가 있는 상황에서는 종래와 같이 각각의 해당 약제를 우선 사용할 것을 추천하고 있다.

140/90mmHg이하의 정상 수준으로 혈압을 철저히 조절하기 위해 2개 이상의 강압제의 병용요법을 적극적으로 권고하고 있다. 또한 처음 진단시 혈압이 목표 혈압보다 20/10mmHg이상 높을 경우(160/100mmHg 이상) 초기부터 2가지 약물의 병용요법을 권고 하고 있다.

이는 ALLHAT(The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 등의 대규모 연구 결과 밝혀진 대부분의 환자에서는 2개 이상 약제를 사용해야 한다는 내용을 반영한 것으로 고혈압의 분류도 종전의 1-3기에서 단일 약제 조절 범위(140-159/90-99mmHg, 1기)와 병용요법 필요 범위(160/100mmHg 이상, 2기)로 간략화했다. 또한 이전 권고안에서 명시되지 않았던 자가 혈압 측정시의 정상 수준(135/85mmHg 이하)를 명시하고 주기적으로 보정한 자가 혈압 측정기의 사용을 통해 환자가 고혈압 관리에 좀더 적극적으로 임할 수 있음을 명시했다.

환자의 혈압 조절을 위해 의사는 환자에게 동기를 부여하고 치료 방향에 대한 공감을 유도해야 한다.

고혈압 조절을 위한 의사와 환자의 의견 교환의 필요성을 강조하고 있다. 우선적으로 치료 시작 때 목표 혈압에 대한 의견을 교환하고 치료 계획(어느 정도의 빠르기로 목표 혈압에 접근할지)이나 치료 약제의 변경시 환자에게 설명하고 동감을 얻는 것이 치료에 중요함을 강조하고 있다.