'Tapentadol' 효과적 통증 치료 위한 '새 선택'
'Tapentadol' 효과적 통증 치료 위한 '새 선택'
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  • 승인 2018.01.08 10:49
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심포지엄 지상중계

통증은 환자가 느끼는 주관적인 증상이지만 환자의 삶의 질을 저하시키고, 통증으로 인해 암 치료도 계속할 수 없는 환자도 많다. 암 통증과 신경병증성 통증 등 다양한 만성 통증 조절 효과가 입증돼 있는 약물은 매우 제한적이다. 이런 상황에서 opioid 수용체에 작용하는 새로운 통증 조절 약물인 tapentadol이 발매됐다.

이번 좌담회에서는 먼저 만성 통증의 발병 기전과 정의, 진단 및 치료 방법 등에 대해 살펴본다. 또한 암 통증, 암 치료를 위해 투여하는 화학 요법에 의한 신경병증성 통증, 비암성 만성 통증에 대한 tapentadol의 다양한 근거 자료를 정리해 본다. 아울러, tapentadol을 투여한 환자 사례를 통해 실제 임상에서의 tapentadol 활용 전략을 모색해 본다. <편집자>.

 

주    제 : 'Tapentadol' 효과적 통증 치료 위한 '새 선택'

<좌        장>  김용철 서울의대 교수(서울대병원 마취통증의학과)
<주제발표 1>  암 통증의 효과적인 조절 전략 
                    김재헌 건국의대 교수(건국대병원 마취통증의학과)
<주제발표 2>  화학 요법으로 인한 말초 신경병증의 치료 전략 
                   서정훈 서울아산병원 교수(마취통증의학과)
<좌        장>  이경희 영남의대 교수(영남대병원 혈액종양내과)
<주제발표 3>  통증 치료제로서 tapentadol의 임상적 유용성
                    한혜숙 충북의대 교수(충북대병원 혈액종양내과)
<주제발표 4>  암 통증 환자 진료의 실제
                    이수이 동아의대 교수(동아대병원 혈액종양내과)

 

<주제발표 1>  암 통증의 효과적인 조절 전략.

김재헌 건국의대 교수(건국대병원 마취통증의학과)<br>
김재헌 건국의대 교수(건국대병원 마취통증의학과)

암 통증의 유병률과 분류
암 통증의 발생 기전은 크게 3가지로 나눠 볼 수 있다. 침해수용성 통증(nociceptive pain)·신경병증성 통증·감각 기관의 과민성(sensory hypersensitivity)이며, 이 중 침해수용성 통증과 신경병증성 통증이 암 통증을 유발하는 주된 원인이다. 암 자체에 의한 통증이 암 통증의 60∼90%를 차지하며, 치료에 의한 통증이 5∼20%, 암과 무관한 통증이 3∼10%정도라고 보고돼 있다(Ca CA Cancer J Clin, 2011, Am J Hosp Palliat Care, 2003). 신경병증성 암 통증도 비슷하다. 암에 의한 직접적인 통증이 64%, 암 치료로 인한 통증이 20.3%를 차지한다(PAIN, 2012). 

아시아 10개국의 암 환자 1100여 명을 대상으로 암 통증을 조사한 연구를 살펴보자. 통증 지속 기간이 3개월 미만인 환자는 8.8%로 적었고, 6개월 이상으로 만성화된 환자 비율이 66% 정도를 차지했다. 또한 중등도∼중증 통증을 호소하는 비율이 86.2%를 차지해 상당히 많은 환자들이 심한 통증을 느끼고 있음을 알 수 있다.

 

암 통증의 조절 전략
암 통증은 하루 중 일정하게 나타나는 통증이 아니다. 통증이 잘 조절되다가도 갑작스럽게 나타나는 돌발성 통증(breakthrough pain)은 환자들을 매우 힘들게 한다(그림 1).

(그림 1) 암 통증의 특징인 돌발성 통증 발생 양상

암 환자 4947명에 대한 조사 결과, 72%의 환자가 통증을 느끼고 있었고, 중등도∼중증 통증을 느끼는 환자의 23%는 통증 조절을 위한 약물을 전혀 복용 중이지 않았다. 

또한 환자의 63%는 돌발성 통증을 동반하고 있었고 58%는 돌발성 통증을 자주 느끼는 것으로 조사됐다(EPIC survey, Ann Oncol, 2009). 

돌발성 통증은 통증이 잘 조절되는 상황에서 갑작스럽게 나타나며 속효성 opioid를 투여해야 조절된다. 

갑작스런 '돌발성 통증' 동반 63%
Opioid 다양한 약물·요법 병행 도움

Opioid 효과를 최적화 시키기 위한 전략
효과가 충분치 않다고 생각될 때에는 다른 opioid로 바꿔볼 수 있다. 용량을 조금만 더 늘리면 효과적일 것으로 예상되지만 이상반응이 우려된다면 이상반응 조절을 위한 약물을 투여하면서 opioid 용량을 늘려본다. 또한 다양한 통증 조절 약물을 opioid와 함께 투여할 수 있으며, 약물 요법 이외에 신경 차단(neural blockade), 심리 치료(psychological treatment)나 재활 치료(rehabilitative treatment) 병행도 도움이 된다. 

Opioid를 교체할 때에는 먼저 어떤 opioid로 바꿀 것인지 결정해야 한다. 투여하던 opioid의 equi-analgesic dose를 계산해 새로운 opioid는 25∼50%로 줄인 용량으로 투여하되, 경피 opioid를 함께 투여하는 것이 더 효과적이다. 

Opioid의 대표적인 이상반응은 변비다. 변비 개선을 위해 완하제를 투여할 수 있고, 진정이 심하다면 중추 흥분제 투여를 고려하고 가려움증이 있을 때는 항히스타민제를 투여한다. 

특히, 신경병증성 통증이 있는 환자에게는 항경련제 등 다양한 보조 약물을 활용하는 것이 좋다

 

<주제발표 2>  화학 요법으로 인한 말초 신경병증의 치료 전략

CIPN은 어떤 질환인가?

서정훈 서울아산병원 교수(마취통증의학과)

CIPN은 신경 독성이 있는 화학 요법 투여 후 말초 신경계가 손상돼 발생하는 통증을 말하며, 화학 요법 시 혈액학적 독성과 함께 가장 흔한 이상반응이다. 

신경병증성 통증에는 음성 증상(negative symptom)과 양성 증상(positive symptom)이 있다. 음성 증상은 각감과 온/냉감·떨림 감각 등이 점차 소실되는 증상을 말하는데, 대체로 약물 요법에 잘 반응하지 않는다. 따라서 신경병증성 통증의 치료는 양성 증상 치료에 중점을 두고 있다. 

CIPN이 임상적으로 중요한 이유는 CIPN 유무에 따라 의료기관의 이용 횟수와 의료비가 크게 달라지기 때문이다. 
CIPN이 있는 환자들은 입원율·응급실 이용 빈도·외래 진료 횟수가 CIPN이 없는 환자보다 훨씬 많았고, 의료비 지출도 많았다(Chemother Res Pract, 2012). 

 

CIPN 유병률과 특징
CIPN 유병률은 화학 요법을 지속할수록 점차 감소하는 경향을 보인다. 화학 요법 1개월 이내에는 CIPN 유병률이 68.1%, 3개월 후에는 60%, 6개월 이후에는 30%로 감소한다(PAIN, 2014). 

암 환자 중 화학 요법을 받고 있는 환자와 받지 않는 환자의 CIPN 유병률을 비교한 연구 결과가 2017년 Support Care Cancer에 발표됐다. 

이 연구는 암 환자 2003명을 대상으로 조사했는데, 전체 피험자의 CIPN 유병률은 36.0%였으나 화학 요법 중인 환자는 38.1%, 화학 요법을 받지 않는 환자는 21.6%로 차이를 보였다. 

또한 신경병증성 통증 환자의 통증이 훨씬 심하고 일상 생활에도 많은 지장이 있으며 삶의 질도 저하된다(Support Care Cancer, 2017). 

'삶의 질 뿐만 아니라 화학요법에도 악 영향'
화학요법 지속할수록 CIPN 유병률 감소

CIPN의 치료
SNRI 중에서는 venlafaxine과 duloxetine에 대한 연구가 진행된 바 있다. 이 중 CIPN 환자 231명을 대상으로 한 duloxetine의 RCT 연구를 살펴보겠다. 이 연구에서 duloxetine은 위약 대비 통증을 유의하게 감소시켰고, 위약 군과 교차 투여한 후에도 유의한 통증 감소 효과를 보여주었다(JAMA, 2013)(그림 2).

ⓒ의협신문
(그림 2) duloxetine의 유의한 CIPN 개선 효과

또한 통증이 50% 이상 개선된 환자 비율도 위약 투여군은 10% 미만인데 비해 duloxetine 투여군은 20%로 2배 이상 높았다. 참고로 일본에서 duloxetine의 CIPN 치료 효과에 대한 3상 임상 연구(DIRECT study)가 진행될 예정이며 연구 프로토콜이 2017년 BMJ Open에 발표됐다. 이 연구 결과가 나오면 duloxetine의 임상적 유용성에 대해 보다 정확하게 이해할 수 있을 것으로 기대된다. 척수 자극(spinal cord stimulation)은 신경병증성 통증 치료에도 많이 응용하는 신경 조절 방법이다. 

이에 대한 2건의 사례 보고를 보면, 척수 자극 시행 전 통증의 역치가 낮고 VAS는 4.5점이었으나 시행 96시간 후 동일한 자극을 주었을 때 역치가 증가하고 VAS는 0으로 감소해 보다 정상적인 감각을 느끼게 됐다. 연구자들은 척수 자극으로 통증의 50% 정도를 줄일 수 있다고 보고했다(J Pain Symptom Manage, 2004).

 

<주제발표 3>  통증 치료제로서 tapentadol의 임상적 유용성

Tapentadol의 작용 기전과 약물학적 특징

한혜숙 충북의대 교수(충북대병원 혈액종양내과)

말초의 통각 수용체에서 통증이 느껴지면 구심성 뉴런(afferent neuron)을 거쳐 상행 경로(ascending pathway)를 통해 대뇌로 전달된다. 반대로 하행 경로(descending pathway)는 통증을 억제하는 경로로 작용한다. 중추에 작용하는 opioid는 μ-opioid receptor에 agonist로 작용하는 작용 기전을 가지고 있다. 

Tapentadol은 이와 더불어 NE(norepinephrine) reuptake를 차단해 하행 경로의 통증 억제 작용을 강화시키는 작용도 갖고 있다. 이와 같이 tapentadol은 상행 경로와 하행 경로에 모두 작용하는 2중 작용 기전을 가지고 있다는 점이 다른 opioid와의 차이점이다. Tapentadol은 간 대사 과정에서 CYP450의 대사를 최소화하고 glucuronidation에 의해 대사된다. 대부분의 약들이 CYP450에 의해 대사되므로 이 효소의 기질이 되지 않는 약물은 약물 상호 작용이 적다. 암 환자들은 대부분 여러 가지 약물을 복용해야 하므로 이 점은 tapentadol의 큰 장점이다. 

 

만성 통증 치료제로서 tapentadol
만성 통증(chronic non-cancer pain) 치료제로서 tapentadol의 주요 임상 연구에 대해 살펴보겠다. 
중등도∼중증 만성 통증이 있는 골관절염(OS; osteoarthritis) 환자 또는 허리 통증 환자에서 tapentadol과 oxycodone을 비교한 3상 임상 연구 3건에 대한 pooled-analysis 결과가 올해 발표됐다. 이 연구에 따르면 다양한 통계 처리 결과, tapentadol의 진통 효과가 oxycodone보다 유의하게 우수했다(그림 3).

(그림 3) tapentadol과 oxycodone의 유효성 비교

그에 비해 변비·오심/구토 등의 소화기 증상과 두통·어지러움 등의 신경계 증상은 tapentadol이 oxycodone보다 훨씬 적었다. Tapentadol과 oxycodone의 장기적인 유효성과 안전성 비교를 위한 연장 연구(open-label)에서 tapentadol의 진통 효과는 안정적으로 유지됐고, 약물에 대한 내성(tolerance) 발생률은 oxycodone과 동등한 수준이었다. 

Tapentadol과 oxycodone/naloxone 복합제의 유효성과 안전성을 비교한 3상 임상 연구(Pain Pract, 2016) 결과가 발표됐다. 피험자들은 용량 적정(titration) 기간 3주, 그 용량을 유지하는 기간 9주를 거친 후 안전성과 유효성을 평가했다. Primary endpoint는 통증 감소 효과 평가를 위한 NRS-3 및 위장관 이상반응 평가를 위한 PAC-SYM(Patients Assessment of Constipation Symptom) total score를 비교했다.

피험자는 심한 허리 통증으로 인해 3개월 이상 강력한 opioid를 투여했던 환자로 했고, 그 중에서도 다리 저림 등 신경병증 소견이 동반된 환자를 피험자로 선정했다. 피험자 367명이 연구에 참여했고, 최종적으로 oxycodone/naloxone 복합제 군에 128명, tapentadol 군에 130명이 무작위 배정됐다. 12주 간의 연구를 완료한 피험자는 oxycodone/naloxone 복합제 군은 48명, tapentadol 군은 86명이었다.

즉 oxycodone/naloxone 복합제 군의 연구 중단률이 tapentadol 군보다 훨씬 높았고(62.5% vs 33.8%), 연구를 중단한 가장 큰 이유는 역시 이상반응이었다. 연구 결과 12주 후 oxycodone/naloxone 복합제 군의 NRS-3 score는 4.8점, tapentadol 군은 3.9점이었고, 연구 시작 시점으로부터의 NRS-3 score 변화는 각각 -2.7점, -3.7점으로 tapentadol 군이 더 우수했다(그림 4).

(그림 4) oxycodone/naloxone 복합제와 tapentadol의 통증 감소 효과

피험자들의 신경병증성 통증 평가를 위한 painDETECT score도 비교해 봤다. Tapentadol은 oxycodone/naloxone 복합제보다 painDETECT score를 유의하게 더 많이 감소시켰고(p=0.002), 작열통이나 이상감각 등 신경병증성 통증 각각의 증상 개선 효과도 tapentadol이 더 우수했다. 변비 증상 비교를 위한 PAC-SYM score는 연구 기간 중 양 군 모두 약간 상승했으며, tapentadol 군의 변비 발생률(15.4%)은 oxycodone/naloxone 복합제 군(25.8%)보다 낮았다. 또한 구토 발생률도 tapentadol 군(7.7%)이 oxycodone/naloxone 복합제 군(16.4%)보다 낮았다. 

다음은 당뇨병성 말초 신경병증(diabetic peripheral neuropathy)에 대한 tapentadol의 임상 연구이다. 당뇨병성 말초 신경병증에 대해서는 tapentadol과 위약을 비교한 3상 임상 연구 2건(Curr Med Res Opin, 2011, Diabetes Care, 2014)이 진행됐고, 2건의 연구에 대한 pooled analysis 결과를 살펴보겠다(Clin Drug Investig, 2015).

2 건의 임상 연구에서 위약 군에 배정된 피험자는 343명, tapentadol 군은 360명이었다. 용량 적정 기간 동안 각 피험자에게 적합한 tapentadol 용량을 찾고 그 이후 위약 군 또는 tapentadol 군으로 무작위 배정해 양 군의 유효성과 안전성을 비교했다. 무작위 배정 후 tapentadol 군의 통증 감소 효과는 일정하게 유지됐으나 위약 군의 통증 점수는 증가하는 차이를 보였다. 

상·하행 2중 경로 모두 작용 '차이'
중등도 이상 CIPN 환자 NRS 감소 86%

암 통증 치료제로서tapentadol
Opioid 투여 경험이 없는 암 통증 환자에서 tapentadol과 oxycodone을 비교한 3상 임상 연구 결과가 2013년 Curr Med Res Opin에 발표됐다. 이 연구는 NRS 4점 이상인 일본과 한국의 암 통증 환자 340명을 대상으로 했다. Tapentadol 군에 168명, oxycodone 군에 172명이 무작위 배정됐고, 4주 간 약물 요법을 유지했다. Primary endpoint는 oxycodone 대비 tapentadol의 통증 조절 효과의 비열등성(non-inferiority)을 입증하고자 했다.

4주 후 NRS로 평가한 통증은 tapentadol 군이 -2.69점, oxycodone 군이 -2.57점으로 동등한 수준이었으므로 비열등성을 충분히 입증할 수 있었다. 또한 양 군 모두 4주 동안 통증 조절 효과가 안정적으로 유지됐다. 양 군에서 NRS score가 30% 이상, 50% 이상 개선된 피험자 비율도 동등한 수준이었다. 변비와 오심/구토·설사 등 위장관 장애 발생률은 tapentadol 군이 55.4%, oxycodone 군은 67.4%로 tapentadol 군이 더 낮았다. 

다음은 암 통증 조절을 위해 opioid를 투여 중이지만 NRS 5점 이상으로 통증 조절 효과가 충분치 않은 환자에서 tapentadol과 morphine sulfate를 비교한 연구이다(Pain Physician, 2014). 전체 피험자를 tapentadol 군과 morphine sulfate 군에 2:1로 무작위 배정하고, 용량 적정 기간을 거쳐 tapentadol 군에 배정된 피험자를 다시 tapentadol 군 또는 위약 군으로 1:1 무작위 배정했다. 3군에 배정된 피험자 특성은 큰 차이가 없었고, opioid 투여 경험이 있는 피험자 비율이 85%를 차지했다.

Primary endpoint는 양 군의 반응률(4주 연구를 완료하고 NRS 5점 미만으로 유지되며, 돌발성 통증 시 morphine 20mg으로 조절이 가능했던 환자 비율)을 보면, 예상했던 바와 같이 위약에 비해 tapentadol이 유의하게 높았다(47.1% vs 64.3%, p=0.02). 또한 tapentadol과 morphine의 비교에서 tapentadol은 morphine과 동등한 통증 조절 효과를 보여줬고, 양 군의 반응률도 동등한 수준이었다. 

다음은 opioid로 암 통증이 잘 조절되던 중 환자 상태가 변하거나 이상반응이 발생해 다른 opioid로 교체해야 하는 상황에서 tapentadol 또는 morphine으로 교체할 때 유효성과 안전성을 비교한 연구이다(Clin Drug Investig, 2014). 선정된 피험자들은 tapentadol 군 또는 morphine 군으로 무작위 배정됐고, 약물을 교체한 후에도 통증이 잘 조절되는지 평가했다.

분석 결과, tapentadol로 교체한 환자들의 85% 정도는 교체 전과 동등한 수준으로 통증이 잘 조절됐고, 교체한 약물이 오히려 낫거나 변화 없다고 느끼는 환자가 많았고, 그 비율도 시간이 갈수록 점차 증가했다. 그러나 위장관 장애를 비롯한 이상반응 발생률은 morphine 군(64%)에 비해 tapentadol 군(38%)이 현저히 낮았다. 

CIPN 환자 31명을 대상으로 tapentadol의 효과를 평가한 연구가 이탈리아에서 진행됐다(Neuro Sci, 2017). 이 연구는 NRS 5점 이상이고 기존의 약물 요법으로 통증이 잘 조절되지 않는 중등도∼중증 CIPN 환자를 대상으로 했다. 3개월 동안의 연구를 완료한 환자는 31명 중 22명이었다. 22명 중 NRS가 30% 이상 감소한 환자가 86%, NRS 50% 이상 감소한 환자는 68%였다. 또한 tapentadol 투여 후 NRS뿐만 아니라 DN4도 유의하게 감소했다(p<0.001). 

Tapentadol은 50mg, 100mg 서방정으로 출시돼 있으며, 1일 2회 투여한다. Non-opioid나 tramadol을 복용 중이던 환자에게는 50mg, 1일 2회부터 투여하고 oxycodone을 비롯한 다른 opioid를 복용 중이던 환자에게는 equi-analgesic dose를 설정해 투여하도록 한다. 고용량 opioid 복용 환자는 250mg 1일 2회부터 투여 가능하다. 12시간 간격으로 식사와 무관하게 투여할 수 있으며, 1일 최대 용량은 500mg이다.

 

<주제발표 4>  암 통증 환자 진료의 실제

▶환자 사례 1

이수이 동아의대 교수(동아대병원 혈액종양내과)

49세 여성 환자이고 2016년 유방암을 진단받은 후 유방 절제술을 받았다. Triple negative 환자로, 예후가 좋지 않을 것으로 예상됐다. 수술 후 화학 요법과 방사선 요법을 함께 진행했는데, 얼마 후 왼쪽 흉부에 통증을 호소했다. 

검사 결과 골 전이가 확인됐으며, 골 파괴가 진행된 부위에서 통증이 나타났다. 해당 부위를 누르면 통증이 악화됐으므로 체성 통증(somatic pain)으로 볼 수 있다. 

당시 환자가 느끼는 통증은 NRS 5점에 해당했다. 통증 조절을 위해 우선 acetaminophen을 투여했으나 효과가 충분치 않았다. 이후 tapentadol 50mg을 1일 2회 복용하도록 처방했고, 통증이 심할 때는 hydromorphone을 추가적으로 복용하도록 했다. 

항암 치료를 하면서 통증이 호전되기도 하며, 골 전이가 있을 때에는 bisphosphonate도 통증 조절에 도움이 된다. 
이 환자도 이와 같이 치료를 진행했는데, 그 과정에서 심한 근육통이 발생해 움직이기조차 어렵다고 했다. 이럴 때는 효과가 신속한 IV 제제를 선택해야 하므로 항암 요법 중 morphine을 함께 주사했다. 고용량 항암제 투여에 따른 오심으로 인해 환자는 전혀 식사를 하지 못했다. 

이후 tapentadol을 100mg으로 증량해 1일 2회 복용하도록 하고, 항우울제와 항구토제도 함께 처방했다. 이후 환자는 편하게 잠을 자고 통증도 크게 호전됐다. 

환자는 화학 요법제로 인한 식욕 저하(anorexia)는 여전하지만 통증은 NRS 3점으로 감소했고 위장관 장애도 더 이상 호소하지 않았다. 화학 요법을 3주기 진행하는 동안 tapentadol은 계속 병용 투여했고, 골 전이 병변이 호전되면서 해당 부위의 통증도 점차 좋아졌다. 

현재 이 환자는 계속 화학 요법 중이며 tapentadol 100mg 1일 2회 복용도 유지하고 있으며, NRS 1점으로 통증도 잘 조절되고 있는 상태이다. 

 

▶환자 사례 2
50세 남성 환자로, 2014년 5월 목 오른쪽 림프절에 무언가 만져진다고 내원했고 편도 조직 검사 결과 SSC(squamous cell carcinoma) 로 진단됐다. 유도(induction) 요법 2주기 후 많이 호전됐고 화학요법 및 방사선 동시 치료(CCRT; current chemoradiation therapy)도 가능했으나 수술을 권했다. 경부 결절(neck node)이 만져졌기 때문에 수술을 진행했고, 수술 후 방사선 요법도 병행했다. 

2년 후 처음 발암 부위 이외의 곳에서 암이 재발했다. 화학 요법 후 종양 크기와 통증이 감소했다. 두경부암 환자에게는 백금(platinum) 항암제를 투여하는데, 이 약은 신경병증을 많이 유발하며 docetaxel도 마찬가지이다. 

이 환자도 신경병증이 나타났고 결국 몸이 너무 힘들다는 이유로 화학 요법을 중단할 수밖에 없었다. 당시 고용량 gabapentin을 투여했다. 경과를 관찰하던 중 환자는 통증 조절이 안 된다는 이유로 자주 내원했다. Gabapentin과 hydromorphone, 속효성 fentanyl도 함께 처방했으나 통증은 잘 조절되지 않았다. 

또한 심한 변비 때문에 약물을 복용하기 어렵다고 했고, 다리도 저리는 등 증상이 계속 나빠진다고 호소하면서 속효성 fentanyl만 계속 원했다. Duloxetine을 60mg까지 처방했고 처음에는 다소 효과가 있다고 느꼈으나 약물의 효과가 금방 사라진다고 했다. Duloxetine을 200mg까지 투여하자 통증은 많이 호전됐으나 오심/구토가 심해서 환자가 힘들어 했다. 

이후 tapentadol을 처방해 보기로 했다. 1주일 분을 처방했는데 환자는 tapentadol의 효과에 어느 정도 만족했고, 내원 횟수도 감소했다. 이 환자 사례처럼 기존의 opioid를 여러 가지 투여해도 효과가 충분치 않을 때 새로운 옵션이 있다는 것 자체가 큰 도움이 되는 것 같다. 

'tapentadol' 암 통증 환자의 새로운 치료 옵션
마약 거부 환자·암 무관 통증에도 '유용'

▶환자 사례 3
43세 여성 유방암 환자이고 화학 요법과 방사선 요법을 받았으나 골 전이가 발생했다. 환자는 아이를 홀로 키우고 있었기 때문에 입원 치료는 어려웠으므로 외래에서 경구 제제로 치료받기를 원했다. Eribulin을 투여했는데, 이 약도 말초 신경병증을 많이 유발하는 편이다. 

적절한 항암 요법과 zoledronic acid 투여 후 NRS는 5점에서 1점으로 감소했다. 현재 10차 치료를 계속하고 있으나, eribulin 4차 치료 후부터 손 저림 증상(tingling sensation)을 호소했다. 

증상 개선을 위해 duloxetine 용량을 30mg에서 60mg으로 높였다. 5차 치료 후에는 신경병증이 더욱 악화됐으므로 gabapentin을 150mg까지 증량했고, 6차 치료 후에는 마비감까지 호소하기에 eribulin은 감량하고 pregabalin은 300mg으로 증량했다. 신경병증으로 인한 마비감은 약물로 잘 치료되지 않는다. 

이 환자도 마찬가지였고 8차 치료 후에는 tapentadol을 추가 투여했으며, eribulin을 10차 치료까지 이어갈 수 있었다. 이 환자는 계속 일을 해야 하는 상황이었기 때문에 마약은 복용하지 않겠다고 강하게 거부했다. 이와 같은 환자에서 tapentadol은 매우 유용한 약물이라 하겠다. 

 

▶환자 사례 4
52세 여성 유방암 환자로 2014년 수술을 받았다. Triple negative였으며, 수술 후 1년 만에 전이가 확인됐다. 이 환자에게는 bevacizumab과 함께 paclitaxel을 주 단위로 투여했다. 

Paclitaxel은 15차 치료까지 투여했고 이 후에는 유지 요법으로 bevacizumab만 투여했다. 치료 중 근육통과 paclitaxel로 인한 신경병증이 발생했으며, 치료를 위해 pregabalin 75mg, AAP/tramadol, 근육 이완제도 투여했다. 

Paclitaxel 중단 후 신경병증은 다소 호전됐으나 여전히 남아 있었다. 2017년 7월 환자는 오른쪽 어깨가 아프다고 내원했고, 검사 결과 전이는 없었다. 

마취통증의학과에 의뢰해 관절 내 주사(intra-articular injection)를 했고, pregabalin을 duloxetine 30mg으로 교체했다. 그러나 10월에 관절통과 근육통, 저림 증상까지 호소했으므로 AAP/tramadol을 증량하고 duloxetine도 60mg으로 증량했다. 

11월에는 오른쪽 어깨와 팔까지 아프다고 하였고, 이 때는 tapentadol을 처방했다. 환자는 다음날부터 통증이 호전됐고 관절 내 주사도 하지 않고 tapentadol을 계속 복용 중이다. 암과 무관한 통증에도 tapentadol이 효과적임을 보여주는 사례라 하겠다. 

지난해 12월 16일 더 플라자호텔에서 'NUCYNTA EXPERT SYMPOSIUM'이 열렸다.

 

< Q & A >

Strong opioid는 효능 면에서 천정 효과가 없지만 tapentadol은 1일 최대 용량이 500mg이다. 그 이상의 용량이 필요한 경우에는 어떻게 해야 하는가?

한혜숙(충북대병원 혈액종양내과) : Opioid를 추가 투여하는 것이 좋겠다. 그에 대한 근거 자료도 많이 발표돼 있다. 

tapentadol 500mg과 strong opioid 병용 요법에 대한 임상 연구가 있는가?

얀센 : tapentadol 500mg 이상의 용량에 대한 연구도 있기는 하다. 단, 3상 임상 연구에서 500mg을 최대 용량으로 설정했다. 향후에 500mg 이상의 고용량에 대한 임상 연구와 신경병증성 통증에 대한 추가 연구가 필요할 것이다. 
아직까지는 현실적으로 tapentadol과 opioid를 병용하는 것이 바람직하다. Tapentadol은 위장관 장애가 적으므로 opioid를 처음 투여하는 환자에게 유용할 것이다. 

Tapentadol로 통증 조절 효과가 충분치 않다면 tapentadol을 tapering하고 다른 pure opioid agonist로 교체하는 것도 고려할 수 있다. 

좌장 : Opioid를 처음 투여하는 환자에게 어떤 기준으로 약물을 선택하고 처방하는지 궁금하다.

이수이(동아대병원 혈액종양내과) : 복용 중인 약물이 많은 환자들은 가능하면 약물의 개수를 줄여주고자 한다. 
음식을 섭취하기 어려운 환자에게는 opioid 패치를 처방하고, 경구 투여는 가능하지만 변비가 잘 생기는 환자에게는 oxycodone/naloxone 복합제를 처방한다. 

한가지 opioid를 단계적으로 증량하면서 투여하면 환자가 효과가 없다고 말하기도 한다. 이 때는 2가지 이상의 opioid를 병용 투여한다. 

좌장 : tapentadol은 유방암 환자들에게 주로 투여하는 taxane계 항암제에 의한 신경병증성 통증 치료에 도움이 될 것으로 기대한다. 

이평복(분당서울대병원 마취통증의학과) : 신경병증성 통증 조절에 tapentadol을 투여할 때 어느 정도의 효과가 있는지 객관적으로 평가해야 한다. 

예를 들어 gabapetin·pregabalin과 tapentadol의 신경병증성 통증 조절 효과를 비교하거나 이 약물과 함께 투여할 때 어느 정도의 추가적인 통증 조절 효과가 있는지에 대한 연구가 필요하다. 그런 자료가 확보된다면 좀 더 확신을 가지고 신경병증성 통증 치료에 tapentadol을 활용할 수 있을 것이다.


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