"중증응급환자 생존율 제고"...젤코리 5월부터 급여 적용 결정
의원급 차등수가제 개편 논의경과 보고...폐지 전제로 대한 모색
보건복지부는 30일 열린 8차 건정심 회의에서 중증응급환자 생존율 제고 등을 위한 응급의료 수가 개선과 급평위 위언 명단 공개로 한 차례 홍역을 치른 위험분담약제로 비소세포폐암 치료제의 보험급여 적용을 의결했다고 밝혔다.
응급의료 수가개선...응급전문의 진료시 일반진찰료의 2배 급여
건정심은 응급의료 영역에 더 많은 인력과 자원을 확보해 중증응급환자의 생존율을 제고하고 응급의료 서비스가 향상될 수 있도록, 건강보험 등에서 2016년부터 매년 1000억 원의 재원을 투입하는 응급의료수가 개선 방안을 의결했다. 이번 의결로 건강보험 환자 연간 843억 원, 자동차·산재·의료급여 환자 연간 1015억 원의 혜택을 각각 받게 됐다.
특히 응급실에서 전문의(응급전문의 포함 모든 전문의)가 직접 진료하면 일반진찰료 2배 수준의 응급전문의 진찰료가 산정되고, 입원료에 준하는 응급실 관찰료가 간호사 수에 비례하는 간호등급에 따라 산정된다. 심야시간 등에 중증응급질환이 발병해도, 응급전용 예비병상을 통해 입원할 수 있고 24시간 당직수술팀에 의해 응급수술을 받을 수 있게 된다.
또한 권역응급의료센터 등에 '응급전용 중환자실'을 두고 1/3을 예비병상으로 두도록 의무화하는 대신, '응급전용 중환자실 관리료'를 산정해 그 비용을 보전할 예정이다. 당직수술팀이 가동되는 권역응급의료센터 등에서 신속하게 중증응급환자를 수술·시술하면, 내원 후 24시간 이내 수술·시술 등에 50%를 가산한다.
응급환자 진료비 부담 경감위해 연간 185억원 투입
보건복지부는 이 조치가 취해지면 응급환자 1인당 평균진료비는 88만원에서 93만원으로 5.3% 증가(본인부담 1만원 증가), 총 환자부담금은 139억 증가하나 본인부담 경감으로 185억 감소돼, 결과적으로 총 46억 원이 경감될 것으로 추산했다.
기존에는 의료이용이 필수적인 중증응급환자라도 입원하지 않으면 높은 외래 본인부담률(50~60%)이 적용됐으나, 향후 입원 본인부담률(20%)이 적용된다. 권역외상센터에 입원한 중증외상환자의 본인부담률도 20%에서 5%로 경감된다.
아울러 농어촌 취약지에서는 전액 본인부담이던 비응급환자의 응급의료관리료가 건강보험 급여화된다. 농어촌 취약지에는 응급실 외에 야간·휴일에 문을 연 병원이 없는 현실을 반영했다는 설명이다.
응급의료기관 평가와 연계 강화...응급의료체계도 개편
보건복지부는 이번 응급의료 수가개선이 응급의료의 질적 향상으로 이어질 수 있도록 응급의료기관 평가와의 연계를 강화할 계획이다.
응급의료기관 평가결과 중증응급환자의 전문의 진료비율이 떨어지거나, 중증응급환자의 응급실 체류시간이 긴 응급의료기관은 신설되는 수가를 받을 수 없게 된다. 또한 2017년부터는 응급의료기관 평가등급에 따라 응급의료관리료 등 응급의료수가가 10~20% 차등화될 예정이다.
응급의료 수가개선과 함께 중증응급환자 중심으로 응급의료체계를 개편하는 등 제도적 정비도 병행된다.
이에 따라 전국 어디에서나 1시간 이내 도달할 수 있도록 권역응급의료센터를 현재 20개소에서 향후 41개소까지 확대할 예정이다. 권역응급의료센터에는 다른 병원에서 보내는 중증응급환자를 적극적으로 수용할 의무가 주어지고, 중증응급환자 진료실적을 평가해, 3년마다 재지정하게 된다.
비소세포폐암 치료제(젤코리) 보험급여 적용
이번 건정심은 '잴코리캡슐(한국화이자제약㈜)'을 5월부터 보험급여 적용하기로 심의·의결했다.
그동안 젤코리는 높은 가격으로 두 차례의 급여 적용 시도가 무산된 바 있었으나, 지난 2013년 12월 말 도입된 위험분담제도의 적용으로 급여를 인정해주는 대신 생산회사가 일정비용을 국민건강보험공단에 환급해주는 형태의 조건으로 보험급여 적용이 결정된다.
위험분담제란 식약처 허가를 받아 안전성이 검증되었으나 효능·효과나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도로, 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용된다.
보건복지부는 "이번 젤코리 급여 결정으로 한 달에 1000만원에 육박하던 환자부담이 약 37만원으로 줄어들 것으로 예상된다"고 밝혔다.
의원급 차등수가제 폐지 가닥...병원급 포함 진료횟수 공개 검토
이번 건정심에서는 의원급 진찰료 차등수가제 개편 방안에 대해서도 논의됐다.
그간 차등수가제에 대해서는 당초 취지인 적정 진료시간 확보 효과가 불분명하고, 진료과목별 특성을 고려하지 않는 점, 병원급은 제외하고 의원급에만 적용되는 점 등이 문제로 지적돼왔다.
이에 보건복지부는 의원급에만 적용되는 수가 차감 형태의 차등수가제는 폐지하고, 대신 병원급까지 아우르는 모든 의료기관의 하루 평균 진료횟수 구간 등을 산출·평가해 공개하는 방안을 도입하는 차등수가제 개편 방향에 대해 보고했다. 이에 대해 건정심은 추가적인 검토를 거쳐 향후 차등수가제 개편 방안을 결정하기로 했다.
