아시아인 대상 고강도 스타틴 투약 이점·부작용 연구 필요
한국지질·동맥경화학회, 진료지침 제정 공청회서 초안 공개
지난해 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)가 심혈관 질환(ASCVD) 예방효과에 충분한 근거가 있다며 스타틴 제제를 우선적으로 처방할 것을 권고했으나, 국내 임상의사들은 미국의 진료지침을 그대로 적용시키는데 한계가 있다고 입을 모았다.
미국의 진료지침이 아시아인을 대상으로 한 연구를 포함시키지 않았으며, 이를 고려했을 때 한국을 비롯한 아시아에서 고강도 투약의 이점 및 부작용에 관한 연구가 필요하다는 이유 때문이다.
또 1차예방을 위한 스타틴 제제의 투약을 10년 ASCVD 위험도 7.5% 이상으로 정했는데, 실제로 이같은 1차예방의 기준이 유럽이나 아시아 인구에서는 심혈관 질환 위험을 과대 추정해 기준을 아시아인에게 그대로 적용하기 어려운 한계가 있다.
다시 말해 스타틴 투약을 통해 얻을 수 있는 이점과 부작용에 대해 확신할 수 없기 때문에 미국의 진료지침을 그대로 받아들이기보다는 위험인자 등을 반영한 지표를 적용하는 것이 옳다는 것.
이는 이상지질혈증에 대해 심혈관 질환 예방을 위해 중등도 이상에서 우선적으로 스타틴 투약을 추천한 미국의 진료지침보다는 LDL-C(콜레스테롤) 수치를 반영해 중등도 이상의 이상지질혈증에서만 저용량 스타틴을 투약하고, 심혈관 위험인자 등을 종합적으로 관찰하도록 한 한 유럽의 진료지침이 한국의 현실에 더 적합하다는 것을 의미해 앞으로 스타틴 처방에 상당한 영향을 줄 것으로 보인다.
▶미국 진료지침 그대로 따르기 곤란하다는 의견 반영
ACC와 AHA가 10년만에 발표한 이상지혈증 진료지침 개정안에는 스타틴 제제를 우선적으로 처방할 것을 권고하면서 다른 약제들은 심혈관 질환(ASCVD) 예방효과에 대한 충분한 근거가 없다는 이유로 처방을 권고하지 않았다.
이 진료지침은 특정 LDL-C 목표치 달성보다는 스타틴을 투여함으로써 죽상동맥경화증 예방 등을 통한 심혈관 질환 예방효과가 얼마나 뛰어난지가 더욱 중요하게 고려돼야 한다는 내용을 담고 있다.
그러나 같은 시기 국제동맥경화학회(IAS)는 나라별, 인종별 차이를 고려해 스타틴, 비스타틴 약물을 환자의 상태에 따라 적절히 사용해야 한다는 의견을 발표하면서 논란이 됐다.
국내에서도 미국을 비롯해 유럽의 진료지침을 무조건 따르는 것이 옳지 않다는 지적이 나왔으며, 한국형 진료 가이드라인을 빠른 시일 내에 만들어야 한다는 필요성이 제기됐다.
▶일괄적으로 중등도 이상 용량 스타틴 투약…"근거 부족"
한국지질·동맥경화학회를 비롯한 17개 유관학회는 지난 10월 25일 중앙대병원 4층 강의실에서 '이상지질혈증 치료지침 제정 공청회'를 열고 진료지침 초안을 공개했다.
진료지침 제정위원회(회장 박영배)에 따르면 2013년 ACC/AHA 진료지침에서는 LDL-C의 목표 기준을 정하지 않고 위험도에 따라 LDL-C 농도를 약 50% 이상 강하시킬 것으로 예상되는 고강도 스타틴, 혹은 30~50% 가량 강하시킬 것으로 예상되는 중간강도 용량의 스타틴을 투약할 것을 추천했다.
그러나 제정위원회는 "이같은 투약 강도에 따른 지질강하 정도는 환자에 따라 차이가 크기 때문에 기존의 치료 목표를 없애고 일괄적으로 중등도 이상 용량의 스타틴을 투약하는 것은 근거가 부족할 것으로 생각된다"고 밝혔다.
또 "치료 방침을 정하는 데 있어서 현재까지는 한국인의 대규모 코호트를 통한 심혈관계 위험도 평가와 같은 자료가 부족하기 때문에 기존의 국내 및 외국 지침들을 참고해 기준을 설정하는 것이 필요하다"고 덧붙였다.
제정위원회는 "새로운 국내 진료지침은 기존에 국내의 진료지침에서 제시했던 대로 심혈관계 위험요인들의 유무를 판단해 위험 수준에 따라 목표 LDL-C 농도를 차등 설정하는 틀을 유지하되, 구체적인 위험요인들이나 치료기준에 관해서는 국내 및 국외의 연구 결과와 2013년 ACC/AHA 및 각국의 치료 지침을 참고해 수정·보완했다"고 설명했다.
또 "국내 진료지침은 환자군을 초고위험군·고위험군·중등도위험군·저위험군으로 구분했으며, 위험도 및 LDL-C 농도에 따른 치료 기준을 권고했다"며 "특히 급성심근경색이 발생할 때 기저치의 LDL-C 농도와 상관없이 바로 스타틴을 투약하도록 했으며, 급성신근경색 이외의 초고위험군의 경우 LDL-C 70 mg/dl 미만에서도 스타틴 투약을 고려할 수 있도록 했다"고 강조했다.
▶중성지방 농도 200~500 mg/dl 일때 스타틴 1차약제 권고
제정위원회는 "혈중 중성지방 농도가 500 mg/dl 이상으로 상승되는 경우 급성 췌장염의 위험이 증가한다고 알려져 있으며, 이 경우 중성지방을 증가시킬 수 있는 2차적인 원인(체중 증가, 음주, 탄수화물 섭취, 만성 신부전, 당뇨병 등) 및 지질대사의 이상을 일으킬 수 있는 유전적인 문제가 있는지 확인하는 것이 필요하다"고 설명했다.
또 "2차적인 원인이 없거나 교정된 뒤에도 지속적으로 500 mg/dl 이상의 중성지방 농도가 확인되는 경우 췌장염을 예방하기 위해 fibrate, nicotinic acid, omega 3 fatty acid 등의 약물 치료를 시작하는 것을 권고하며, 이는 ATPIII 및 2011년 ESC/EAS34 진료지침과도 일치한다"고 덧붙였다.
제정위원회는 "중성지방 농도가 200∼500 mg/dl인 경우 스타틴을 1차약제로 투약하는 것을 권고하고, Fibrate 투약이 심혈관계 질환의 예방에 도움이 되는지에 대해서는 아직 논란이 있는 상태"라고 밝혔다.
하지만 "현재까지는 고중성지방혈증으로 인한 심혈관계 질환의 진행을 예방하기 위해서는 스타틴이 1차약제로 투약되는 것이 바람직하며, 이처럼 고중성지방혈증 환자에서 생활 습관 교정 및 스타틴 투약 뒤에도 200 mg/dl 이상의 고중성지방혈증이 지속될 때 초고위험군 혹은 고위험군에 해당되는 환자는 심혈관계 질환의 예방을 위하여 fibrate, nicotinicacid, omega 3 fatty acid 등의 중성지방 농도를 낮추는 약을 추가로 투약하는 것이 필요하다"고 권고했다.
▶국내 인구 집단 대상으로 한 추가적인 연구 필요
결론적으로 제정위원회는 2013년 ACC/AHA 진료지침은 △LDL-C 농도의 목표를 정하지 않고 일괄적으로 중등도 이상의 용량의 스타틴을 투약을 추천해 약물 반응의 개인별 차이를 반영하지 않은 점 △고용량 스타틴 투약에 따른 이점 및 부작용이 불확실한 점 △국내의 심혈관 질환 위험을 과대 추정할 수 있는 점 등을 고려했을 때 국내에 적용하는 데에 문제가 있다는 입장을 분명히 했다.
하지만 스타틴 투약의 유용성이 증명된 기저에 심혈관 질환이 있거나 이에 상응하는 위험인자가 있는 환자에서는 적극적으로 스타틴 투약을 시작하는 것이 바람직하다고 권고했다.
무엇보다 국내에 적합한 스타틴의 용량 및 LDL-C 농도의 목표, 일차예방의 기준이 되는 위험인자 및 고중성지방혈증의 조절 목표에 관해서는 국내 인구 집단을 대상으로 한 추가적인 연구가 필요하다고 제안했다.
▶약물치료의 1차목표는 LDL-C 목표 수치 조절
제정위원회는 "약물치료의 1차목표는 LDL-C를 목표 수치의 이하로 조절하는 것이며, 2차목표로 non-HDL-C을 목표 수치 이하로 조절하는 것"이라고 밝혔다.
또 "스타틴은 고콜레스테롤혈증 치료의 1차 선택약제이며, 심혈관 질환 위험도에 따른 LDL-C 목표 수치에 도달할 수 있도록 복약 가능한 최대 용량을 사용해야 한다"고 덧붙였다.
이밖에 "약물치료 전 먼저 LDL-C 이나 중성지방을 높일 수 있는 2차성 원인을 점검해 교정하는 것이 중요하다"고 강조했다.
▶특수집단에서의 이상지질혈증 치료 기준도 포함
제정위원회는 "심혈관 질환이 있거나 이에 상당하는 위험요인(경동맥질환·말초혈관질환·복부동맥류·당뇨병 등)이 있는 경우, 뇌졸중(뇌혈관 질환) 1차예방을 위해 스타틴을 사용할 것"을 권고했다.
또 "만성신질환자에서의 스타틴 약제의 선택은 주로 간에서 대사되는 약제를 선택해 신장기능 장애에 따른 부작용을 최소로 하며, CYP 3A4를 통해 대사되는 약제를 피해 다른 약제와의 상호작용을 최소화하려는 노력이 필요하다"고 설명했다.
당뇨병환자에서는 "비당뇨인에 비해 심혈관질환으로 인한 사망이 2~4배 정도 증가하므로 당뇨병에서 보이는 이상지질혈증은 적극적인 생활습관 교정과 치료를 할 것"을 권고했다.
또 "2형 당뇨병 환자에서 1차예방 목적, 2차예방 목적으로 모두 스타틴을 사용할 수 있으며, 오메가3·지방산·나이아신 등의 효과에 대해서는 근거가 부족하며, 특히 국내에서는 연구가 많이 부족한 실정"이라고 평가했다.
이밖에 "관동맥질환을 동반한 노인환자에서 스타틴의 사용은 젊은 환자와 똑같이 치료해야 하며, 노인환자는 여러 질환을 동반하고 있고, 약력학적 변화를 고려해야 하기 때문에 지질저하제를 사용할 경우 소량부터 시작해 차츰 증량할 것"을 권고했다. 또 "임신 중 스타틴을 사용한 경우 기형의 보고가 있으므로 임신중이나 수유중에 복용해서는 안된다"고 강조했다.
