대한결핵및호흡기학회, 개원의 위한 진료지침 개정안 발표
대한결핵및호흡기학회(이사장 유지홍)가 27일 12시 30분 서울아산병원에서 'COPD·천식 진료지침 개정 공청회'를 열고 개원의들을 위한 'COPD 진료지침'·'천식 진료지침' 개정안 초안을 발표했다.
COPD 진료지침은 2012년 이후 2년만에 개정됐고, 천식 진료지침은 2005년 11월 기관지천식의 진료지침서가 개정된 이후 나온 것이어서 의미가 크다.
먼저, COPD 진료지침은 2년전과 비교해 COPD 환자분류는 가군·나군·다군, FEV1값은 60%를 그대로 유지했다. 또 다군(FEV1값 60% 미만, 악화횟수 증가)의 경우 입원할 정도로 심한 악화가 중요한 기준이 되도록 했다.
환자분류별 약물치료는 가군의 경우 증상조절을 위해 흡입속효성기관지확장제를 처방하고, 나군은 흡입지속성할콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제(흡입 24시간 지속성베타-2작용제 포함)를 처방, 다군은 흡입지속성항콜린제 또는 흡입 24시간 지속성베타-2작용제, LABA+LAMA 혹은 ICS/LABA 복합제를 처방한다고 권고했다.
이와 함께 다군 환자에서 기술한 약제를 처방하는 중에도 급성악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 환자의 증상 호전 부작용 발생 유무를 관찰하면서 기존의 여러 약제를 병합해 처방할 수 있도록 했다.
또 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제(흡입24시간지속성베타-2작용제 포함)를 병합하거나, ICS/LABA 복합제에 흡입지속성항콜린제를 추가해 처방할 수 있도록 했다.
PDE4억제제는 FEV1이 정상 예측치의 50% 미만이고, 만성기관지염과 악화병력이 있는 환자에서 일차 선택약제에 추가해 처방할 수 있도록 했다.
이밖에 COPD 정의 및 진단 부분은 2012년과 비교해 큰 차이가 없도록 했다. 또 COPD 유병률과 COPD로 인한 부담은 건강보험심사평가원의 자료가 포함됐다.
또 기관지확장제의 경우 나군과 다군 COPD 환자에서 흡입항콜린제 중 Tiotropium, Aclidinium Glycopyrronium 약제를 일차약제로 권고했다. 비침습적 양압환기(=인공호흡기), 불안과 우울증, 기관지확장증에 대해서도 새롭게 권고사항이 추가됐다.
이상도 COPD 연구회장(서울아산병원 호흡기내과)은 "이번 지침서 발간은 호흡기 환자를 진료하는 개원의들에게 큰 도움을 줄 수 있을 뿐만 아니라 학회 회원들의 진료 및 연구에도 참조할 수 있는 좋은 자료가 될 것"이라고 말했다.
또 "이번 개정 작업에는 대한결핵및호흡기학회를 비롯해, 건강보험심사평가원, 대한내과개원의사협의회, 호흡기장애인협회 등이 참여하고 의견을 개진해 한 층 발전된 임상진료지침서를 완성할 수 있었다"고 덧붙였다.
▶천식 진료지침 9년만에 개정…진료지침 모습 제대로 갖춰
다음으로 천식 진료지침은 ▲천식의 정의, 역학 및 질병부담 ▲천식의 원인, 기전 및 병태생리 ▲천식의 진단, 평가 및 감별진단 ▲천식의 치료 및 예방 ▲급성악화의 평가 및 치료 ▲특수상황의 천식 ▲환자 교육 및 천식 행동지침 등으로 구성됐다.
이 가운데 치료약제 효과와 관련 흡입스테로이드는 전반적인 천식 조절에 가장 효과적인 3단계 약물로 가능한 모든 천식환자에서 사용할 것을 권고 했다.
또 3단계 치료에서 저용량 흡입스테로이드 치료로 조절되지 않는 환자는 흡입지속성베타작용제를 우선 추가하고, 항류코트리엔제를 추가하고, 중간 용량으로 흡입스테로이드를 증량할 것을 권고했다.
진료지침은 흡입스테로이드 단독 치료로 조절되지 않는 천식환자에서 흡입지속성베타작용제 병합요법이 항류코트리엔제를 추가하는 것보다 효과적이라고 권고했다.
Formoterol과 budesonide 복합제는 급성악화 감소와 증상 호전을 유도할 수 있어 유지요법 및 증상완화제로 사용이 가능하며, 5단계 치료에서 경구스테로이드는 최소한의 용량으로 사용할 것을 권고했다.
또 흡입스테오리드와 흡입지속성베타작용제 병합요법에도 잘 조절이 되지 않는 천식 환자에서 tiotropium 추가요법을 권고하고, 65세 이상의 천식 환자에게 흡입스테로이드 대신 항류코트리엔제를 고려할 수 있다고 권고했다.
이밖에 중등증 혹은 중증 천식환자에서 기관지열성혈술(thermoplasty)를 고려할 수 있고, 급성악화 환자에서 전신스테로이드 사용은 환자의 사망, 재발, 입원 및 증상완화제 사용을 줄여주므로 조기 사용을 권고했다.
▶응급실 내원 급성악화환자·65세이상·임신환자 사례도 포함
응급실을 내원한 급성악화 환자에서 흡입속효성베타작용제와 ipratropium bromide를 함께 분무치료하는 경우 기관지확장 효과가 더 크며, 회복이 빠르고 입원기간이 단축돼 병용치료를 권고했다.
또 급성악화 환자의 경우 pMDI+흡입보조기 또는 네뷸라이저를 이용한 기관지확장 효과는 비슷하며, 천식 급성악화 환자에서 정주 아미노필린 사용과 마그네뼡 흡입치료를 하지 않을 것을 권고했다.
적절한 치료 후에도 천식 조절이 어려운 환자에서 임상양상과 부합하는 알레르기항원이 규명되면 피하 주사를 통한 면역치료를 시행하고, 운동유발성 천식에서 운동하기 직전 흡입속효성베타작용제를 사용할 것을 권고했다. 임신한 천식환자에서도 흡입스테로이드제를 지속적으로 사용할 것을 권고했다.
김관형 천식연구회장(가톨릭의대 호흡기내과)은 "2005년 기관지천식 진료지침서가 개정된 이후 천식에 관한 많은 지식이 변했음에도 불구하고 여러 가지 사정상으로 지침서의 개정판을 발간하지 못하다가 대한결핵및호흡기학회의 여러 가지 축적된 경험을 바탕으로 기관지 천식의 지침서 개정판을 발간하게 됐다"고 말했다.
또 "이번에는 치료면에서 많은 개정이 있었고, ACOS을 포함한 주요질환과의 감별진단 특수상황에서 천식, 환자교육, 그리고 부록에 폐기능 검사를 비롯한 실제 겪는 문제에 대해 자세히 기록했다"고 덧붙였다.
김관형 회장은 "이번 진료지침서는 호흡기내과 전문의를 비롯한 개원의들과 전공의들에게 환자를 진료하는 데 실제적으로 많은 도움이 될 것이라 확신하며, 천식환자 교육에도 많은 도움이 되기를 바란다"고 말했다.
