공단, 재정누수 사례분석 소개...2억 8000만원 상당 거짓청구
공단 "현지조사 의뢰해도 1년이상 걸려...현지조사 위탁" 요구
충남의 한의원이 가족이나 친인척, 지인 등을 거짓청구에 이용하다 덜미가 잡혔다.
충남 T시에 소재한 L한의원의 대표자 민OO은 가족·친인척·지인 뿐만 아니라, 환자 및 환자가족들의 인적정보를 이용해 진료를 하지 않고도 진료한 것처럼 진료기록부 및 본인부담금수납대장에 거짓으로 기재했다. 2009년 10월부터 2년 8개월동안 무려 1만 7676회에 걸쳐 2억 8700만원을 거짓청구했다.
구체적으로 청구내역을 살펴보면, 대표자와 형제인 민OO는 경기도에 있는 고등학교 교사로 재직중임에도 2011년 3월부터 11개월동안 근무시간에 31회 내원해 진료받은 것으로 꾸몄다.
지인 박OO도 전남에 위치한 고등학교 교사로 재직 중임에도 2009년 11월부터 15개월동안 83회 진료 받은 것으로 꾸며 청구했다. 또 내원한 적이 있는 이OO, 김OO는 광주광역시에 있는 한방병원에서 입원진료 중임에도 L한의원에서 진료 받은 것처럼 거짓 청구했다.
국민건강보험공단은 거짓청구 사실을 파악하고, 2012년 4월 사법기관에 수사의뢰했으며, 수사결과가 통보된 즉시 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.
건보공단은 최근 발간한 '건강보험 재정누수 사례분석' 보고서를 통해 이같은 거짓청구 사례를 소개했다.
공단은 "거짓진료의 경우, 요양기관과 수진자가 담합하면 사실관계 확인이 어려워 증거자료 확보가 어렵다"며 "사실관계 또한 확인이 곤란해 사법기관 수사의뢰에도 상당한 한계가 있다"고 지적했다.
특히 현지조사를 의뢰하는 기관에 대해 수사결과를 통보받았다 할지라도 거짓·부당청구 금액을 환수할 수도 없고, 요양급여비용을 지급보류 할 수 있는 규정도 없다고 밝혔다.
이어 공단은 "현지조사를 의뢰하면 현지조사 실시까지 약 1년 이상 소요되고 있다"며 "기간 중에 현지조사를 받아야 할 요양기관이 계속해서 거짓·부당청구를 해도 공단은 제제할 방안이 없다"고 말했다.
공단은 이에 대한 개선방안으로 진료비 청구를 공단으로 하고, 청구시점부터 관리가 가능해야 된다고 주장하고 있다.
진료비 청구자료와 빅데이터를 연계한 사업장 및 자격정보 등의 급여관리시스템(BMS) 모형을 활용한다면 요양기관 대표자 가족이나 친척등의 진료 등의 추정이 가능하다는 설명이다.
이와 함께 공단은 "공단에서 의뢰한 기관은 공단이 현지조사를 할 수 있도록 권한위탁이 필요하다"며 "거짓청구로 확정된 경우나 현지조사를 의뢰한 경우에 요양급여비용 지급을 보류할 수 있도록 법제화 또한 필요하다"고 덧붙였다.
