국무회의, 의료급여법 개정안·시행령 개정안 의결
75세 이상 노인 치과임플란트 급여기준 결정...신의료기술 선별급여 기준 개선
급여비용의 심사·조정에 불복하는 자들이 건강보험분쟁조정위원회(이하 분쟁조정위)에 심판청구를 할 수 있도록 의료급여법이 개정·시행(7월 29일)됨에 따라, 심판청구 절차ㆍ방법ㆍ결정 및 결정의 통지 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항이 정리됐다.
또한 75세 이상 노인의 치과임플란트 의료급여에 포함시키고, 의학적 필요성이 낮았던 치료방법이나 비용 대비 효과가 확실하지 않은 최신 의료기술 등을 의료급여 대상에 포함하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점도 개선ㆍ보완됐다.
8일 정부세종청사에서 열린 국무회의는 분쟁조정위 심판청구 관련 세부사항과 75세 이상 노인의 치과임플란트 의료급여 포함, 그리고 신의료기술 의료급여 포함 관련 미비점 개선·보완 사항을 담은 의료급여법 일부개정안과 의료급여법 시행령 일부개정안을 의결했다.
국무회의 의결에 따르면 심판청구를 하려는 자는 ▲청구인의 이름과 주소(법인인 경우에는 그 명칭, 대표자의 이름 및 주사무소의 소재지) ▲청구인이 처분을 받은 자가 아닌 경우에는 처분을 받은 자와의 관계 ▲처분을 한 자 ▲심판청구의 대상이 되는 처분의 내용 ▲처분이 있음을 알게 된 날 ▲심판청구의 취지 및 이유 ▲심판청구에 관한 고지의 유무 및 그 내용 ▲첨부서류의 표시 등을 적은 심판청구서를 급여비용심사기관 또는 분쟁조정위에 제출해야 한다.
청구인이 심판청구서를 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회 외의 기관에 제출한 경우에는 그 기관은 심판청구서를 지체 없이 급여비용심사기관이나 분쟁조정위에 보내야 한다.
심판청구서를 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회에 보낸 기관은 지체 없이 그 사실을 청구인에게 알려야 하며, 심판청구 기간을 계산할 때에는 급여비용심사기관이나 분쟁조정위 또는 따른 기관에 심판청구서가 제출된 때에 심판청구가 된 것으로 본다.
급여비용심사기관은 심판청구서를 제출받거나 심판청구서의 사본 또는 부본(副本)을 송부받으면 10일 이내에 심판청구서에 답변서 2부와 이의신청결정서 사본을 첨부해 분쟁조정위에 보내야 한다.
답변서에는 ▲처분의 근거와 이유 ▲심판청구의 취지와 이유에 대응하는 답변 등이 기재돼야 하며 분쟁조정위는 급여비용심사기관으로부터 답변서가 제출되면 답변서 부본을 청구인에게 송달해야 한다.
분쟁조정위는 심판청구서가 제출된 날부터 60일 이내에 결정을 해야 하며 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다.
단서조항에 따라 결정기간을 연장하려면 결정기간이 끝나기 7일 전까지 청구인에게 그 사실을 알려야 한다.
분쟁조정위원회의 위원장은 심판청구에 대한 결정사항을 적은 결정서에 서명 또는 기명날인한 후 지체 없이 청구인에게는 결정서의 정본을, 급여비용심사기관에는 그 사본을 각각 보내야 한다.
75세 이상 노인에 대한 치과임플란트 급여화에 대해서는, 보건복지부장관이 정해 고시하는 기준 및 방법에 따라 1종 수급권자는 치과임플란트를 의료급여로 실시하는 경우에는 급여비용 총액의 100분의 80에 해당하는 금액을, 2종 수급권자는 틀니 기금부담률과 동일하게 급여비용 총액의 100분의 70를 부담하도록 했다.
신의료기술에 대한 선별급여 항목의 의료급여 적용과 관련해서는, 의학적 필요성이 낮거나 비용 대비 효과가 불확실하지만 요양급여의 필요성이 인정돼 보건복지부장관이 정해 고시하는 급여항목을 요양급여의 대상으로 한다는 국민건강보험법 조항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 급여항목을 의료급여의 대상으로 하고, 급여비용에 대한 기금부담금 역시 보건복지부장관이 별도로 정해 고시토록 했다.
의학적 필요성이 낮거나 비용 대비 효과가 불확실하더라도 요양급여 필요성이 인정되는 신의료기술에 한해 보건복지부장관이 고시를 통해 급여토록하고 급여비용 역시 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 일정부분 국가가 부담토록 해, 국민부담을 줄인다는 취지로 해석된다.
