심평원, 요양급여비용 심사사례 분기별 공개
"지속적 심사사례 공개로 심사 신뢰도·투명성 높일 것"
#사례1. 33세 남성은 델타-병원체가 없는 만성바이러스B형간염 진단을 받고, '제픽스 정(lamivudine)'을 투여했다. 이후 '햅세라정(Adefovir)'과 '제픽스정(lamivudine)'을 동시에 투여하다가, '에버헤파정(Adefovir)' 단독으로 변경했으나 급여가 인정되지 않았다.
경구용 만성 B형 치료제중 제픽스 내성인 경우 투여 방법으로는 병용요법과 단독요법이 있으나 단독요법으로는 바라크루드(entecavir)정과 비리어드정(tenofovir)만 인정되기 때문이다.
#사례2. 33세 여성은 유방암 진단을 받고, 1차 항암요법으로 제넥솔주와 시스플라틴주를 투여했으나, 1회 투여 후 16일째 촬영한 CT검사로 병의 진행을 발견하고 '젤로다정'으로 변경 투여했다. 그러나 변경 투여한 젤로다정은 급여를 인정하지 않았다.
일반적으로 2~3회 투여후 효과를 판단하지만, 1회 투여 후 효과 판단은 적절하지 않다는 심사결과 때문이다.
건강보험심사평가원은 심사기준 투명성 제고를 위해 4월부터 심사사례 공개를 정례화해 심평원 홈페이지 요양기관 업무포털 (http://biz.hira.or.kr)을 통해 이같은 내과분야 심사사례를 8일 공개했다.
심사사례는 심사과정에서 전문적인 의·약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로 환자 특성(상병·성별·입원일 수·환자상태 등) 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사 사례이다.
이번 주요 공개 대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이 및 의·약학적 판단에 차이가 있는 항목 등으로 인정 사례와 불인정 사례를 동시에 공개했다.
이번에 공개하는 세부 심사사례는 내과분야 3가지 유형 ▲경구용 만성 B형간염치료제 ▲결장암․유방암 등에 사용한 항암화학요법 ▲경피적 관상동맥중재술 등으로 최근 다빈도 조정 및 질의가 발생하는 총 9개 사례(인정 2사례, 불인정 7사례)이다.
심평원은 "지속적인 심사사례 공개하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높여 심사의 신뢰도와 투명성 제고 및 국민건강을 증진시키는데 주 업무기능을 다하겠다"고 말했다.
