보건복지부·심사평가원, 초음파 급여화 Q&A 공개
질병별 급여 산정횟수 달라...청구실명제도 적용
4대 중증질환 보장성강화 방안의 일환으로, 내일(10월 1일)부터 등록 암환자·뇌혈관질환자·심장질환자 및 휘귀난치성질환 산정특례 대상자에 실시한 초음파 검사에 대해서는 급여가 본격적으로 적용된다．
보건복지부와 건강보험심사평가원은 30일 초음파급여화 관련 Q&A를 홈페이지에 게시하고, 초음파급여화에 따른 청구 주의사항 등을 요양기관에 안내했다．
초음파 급여화 주요내용은?
보험급여대상은 등록 암환자와 뇌혈관질환자·심장질환자 및 희귀난치성질환 산정특례자로, 해당 '환자군'을 급여·비급여 여부를 가르는 기준으로 삼아, 4대 중증질환 산정특례자가 초음파검사를 받으면 급여·이외에는 비급여가 적용되는 방식이다．
급여 횟수는 질환별로 달라 ▲등록암환자의 경우 치료 전후 각 1회를 포함해 추적검사시 6개월마다 1회씩 ▲뇌혈관 질환자는 산정특레 적용기간 내 2회 ▲심장질환자는 수술 전후 각 1회를 포함해 산정특례 적용기간 내 최대 3회 ▲희귀난치성질환자는 1년에 2회 범위 내에서 급여로 인정된다.
급여대상 질환자에 해당되나 산정횟수를 초과하는 경우에는 해당 검사비를 전액환자본인부담으로 처리하면 된다．
합병증으로 인한 초음파검사도 급여...산정횟수 초과 주의해야
초음파검사는 등록암 또는 뇌혈관질환·심장질환으로 수술을 하거나 등록 희귀난치성질환으로 초음파검사가 필요한 경우 급여함을 원칙으로 하며, 해당질환으로 인해 합병증이 발생한 경우에도 해당검사비용을 급여로 처리할 수 있다. 다만 각 질환별로 급여횟수를 정하고 있는 만큼, 합병증으로 초음파검사를 실시한 경우에도 산정횟수에 이를 포함시켜여 한다는 점을 유의해야 한다．
두가지 이상의 급여대상에 해당되는 환자의 경우에는 급여대상별로 정해진 산정회수를 각각 산정할 수 있다． 예를 들어 희귀난치성 산정특례자가 심장수술을 받는다고 가정하면, 해당 환자에 대해서는 희귀난치성질환으로 1년에 2회, 심장수술 관련 산정특례 기간 중 3회의 초음파검사를 모두 급여로 인정한다．
암이 재발되거나 타 부위로 전이되어 치료가 다시 이루어지는 경우 치료 전·후 각 1회씩 추가로 초음파검사 급여가 인정되며, 뇌혈관질환자나 심장질환자가 수술이나 시술을 반복해 시행하는 경우에도 매 수술시마다 산정특례 적용을 받게되므로, 산정특례가 적용되는 기간에 따라 급여 대상별로 산정횟수를 적용하면 된다．
초음파급여도 청구실명제 적용...미기재시 내년 1월부턴 '심사불능' 처리
초음파급여 청구시 '청구실명제'를 준수해야 한다는 점도 반드시 기억해둘 필요가 있다．
보건복지부는 청구실명제에 시행에 따라 급여비용 청구시 반드시 진료의사의 면허정보를 함께 적도록 청구방법이 변경된만큼, 이를 숙지해 급여청구에 불이익을 받지 않도록 해달라고 당부했다．
이에 따르면 초음파검사를 시행한 경우 청구명세서에 초음파검사를 실제 시행한 의사의 면허번오와 면허종류를 기재하고, 특정내역(JT020) '초음파검사 시행일자'에는 실제 검사를 시행한 날짜를 함께 적어야 한다． 이는 급여횟수를 초과한 건에서도 마찬가지로, 급여는 물론 산정횟수 초과 등으로 검사비용을 전액 본인부담하는 경우에도 진료의사의 면허정보를 청구명세서에 함께 기재해야 한다．
정부는 12월까지 3개월간 초음파검사 청구실명제 계도기간을 운영한 뒤, 내년 1월 진료분부터는 청구명세서에 면허정보를 기재하지 않거나 잘못 기재한 경우 해당 명세서를 심사불능 처리한다는 방침이다．
