심평원, 외래 약제적정성평가 가감지급...올 하반기 첫 평가
상위기관 외래관리료 최대 3% 가산-하위는 최대 3% 감산
건강보험심사평가원이 항생제·주사제 처방률 등 적정성 평가결과와 약품비 절감성과 등을 종합적으로 반영, 평가 결과가 좋은 의원에 대해서는 외래관리료를 가산하고, 반대로 평가결과가 나쁜 의원에 대해서는 비용을 감산해 지급하는 제도를 시행해 나가기로 했다.
이는 한계점에 다다른 것으로 지적되고 있는 약제급여 적정성 평가·약품비 절감 인센티브제도의 효과를 높이기 위한 조치.
수년간의 평가에도 불구하고 행태개선이 이뤄지지 않은 의료기관에 대해서는 추가적인 패널티를 줘 질 개선활동을 촉진하되, 반대로 잘하고 있는 의원들에 대해서는 새롭게 금전적 인센티브를 지급해 지속적인 질 향상을 유도한다는 취지다.
약제 적정성 평가 연속 1등급 & OPCI 0.6 이하면...외래관리료 최대 3% 가산
연속 9등급 & 질 지표연동제 통보대상 & OPCI 0.2 이상이면...최대 3% 감산
건강보험심사평가원은 항생제 처방률과 주사제 처방률·6품목 이상 처방비율 등 약제처방의 질 지표와 외래처방약품비 고가도 지표(OPCI) 등 약품비 절감성과를 합산, 진찰료 중 외래관리료를 가감지급하는 '외래 약제 적정성 평가 가감지급 사업'을 올해 하반기부터 본격적으로 실시할 계획이라고 30일 발표했다.
심평원은 일단 의원급 의료기관을 대상으로 사업을 시작한 뒤, 사업효과분석을 통해 병원급 이상으로 사업을 확대해 나갈 예정. 평가는 2013년 하반기 진료분부터 시작되며, 실제 의원들이 진료료를 가산 혹은 감산해 지급받게 되는 시기는 내년 초가 될 전망이다.
외래진료료 가산기관은 약제처방 적정성 평가결과가 2분기에 걸쳐 1등급이면서 OPCI가 0.6 이하인 기관으로, 해당 기관에 대해서는 질 지표별로 외래관리료의 1%가 가산되어 지급된다.
OPCI가 0.6 이하이면서 약제 처방 적정성 평가 결과 항생제 처방률 1등급을 받은 기관이라면 외래관리료 1%, OPCI가 0.6 이하이면서 항생제·주사제 처방률 모두 1등급을 받은 기관이라면 2%, 항생제·주사제·6품목 이상 처방비율 등 3가지 모두 1등급이라면 최대치인 외래관리료의 3%까지 가산받을 수 있다는 계산이다.
반대로 평가결과 2분기에 걸쳐 9등급을 받은데다, 질 지표연동 통보대상(항생제 처방률 80% 이상·주사제 처방률 60% 이상·6품목이상 처방비율 40% 이상)에 들고, OPCI가 2.0 이상인 기관은 질 지표별로 외래관리료의 1%가 감산되어 지급된다.
가산과 마찬가지로 지표별로 각 1%씩 감산되는 방식이어서 항생제와 주사제·6품목이상 처방비율이 모두 9등급이면서 지표연동 통보대상인데다 OPCI가 2.0 이상이라면 최대 3%까지 외래관리료가 감산되어 지급될 수 있다.
인센티브-디스인센티브 모두 강화...제도 실효성 확보 기대
심평원 "감산을 통한 재정절감보다는 행태개선 유도에 초점"
이는 심평원이 시행해 온 외래처방인센티브제와 약제급여 적정성 평가·지표연동관리제 등을 '믹스'한 개념이다.
심평원은 약품비 절감을 목적으로 지난 2010년부터 의사가 자율적으로 처방행태를 개선해 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분을 인센티브로 제공하는 외래처방인센티브제를 시행해왔으며, 의료서비스 질 개선을 목적으로 항생제·주사제 등 약제급여 적정성 평가를 실시해 그 결과를 홈페이지 등에 공개하는 제도를 운영해왔다.
약품비 절감이나 항생제 처방률 감소 등의 성과가 미흡한 기관에 대해서는 지표연동관리제를 통해, 해당 기관에 안내장 등을 보내는 방식으로 요양기관들의 자발적인 행태개선을 요청해왔는데, 이 같은 방식만으로는 제도시행 성과를 높이는데는 한계가 왔다는 것이 정부와 심평원의 판단이다.
심평원 관계자는 "그간 인센티브 성격의 외래처방인센티브제도와 디스인센티브 성격의 적정성 평가결과 공개·지표연동관리제를 운영해왔으나, 이 둘만으로는 처방 행태개선 달성에 한계가 있다는 지적이 있어왔다"고 가감지급 실시 배경을 설명했다.
심평원 측은 이번 조치가 잘하는 기관에 더 많은 보상을, 그렇지 못한 기관들에는 보다 직접적으로 행태개선을 유도하는 동기로 작용할 수 있을 것으로 기대하고 있다.
일단 인센티브 제도와 관련해서는 기존 제도에서 혜택을 보지 못했던 그린처방의원들을 구제할 수 있는 방편을 갖게 됐다.
실제 외래처방인센티브제도는 직전 평가와 비교해 줄어든 약품비에 비례해 인센티브를 지급하는 방식이어서, 약품비를 지속적으로 적정하게 유지해오고 있는 기관들은 금전적 인센티브의 혜택을 받지 못해왔다. 이에 정부는 궁여지책으로 이들 적정처방의원을 그린처방의원으로 지정해 현지조사 1년 면제권 등 '비금전적인 인센티브' 제공해왔는데, 가감지급 제도가 도입될 경우 이들 의원도 앞으로는 금전적인 보상을 받을 수 있게 된다.
반대로 행태개선이 미흡한 기관들에는 외래관리료 감산조치가 보다 직접적인 압박책이 될 수 있다.
심평원 관계자는 "의원 항생제 처방률 평균이 45% 선인데 반해, 3년간 계속해서 항생제 처방률이 80% 이상인 기관이 전국적으로 1063개소에 이른다"면서 "진료비 가감지급 사업이 기존의 제도안에서는 행태개선을 유도할 수 없었던 기관들에도 변화를 유도하는 자극제가 될 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.
