칭 룽 라이(홍콩대학교 의과대학 소화기내과 석좌교수)
만성B형 간염 치료제인 비리어드(성분명:테노포비어)가 출시된 지 3개월이 지났다．
비리어드는 5년간의 풍부한 처방 경험이 있는 바라크루드(성분명:엔테카비어)보다 늦게 출시됐지만 임상시험에서 내성률 '0%'라는 결과를 보여 출시 1개월만에 15억원의 처방조제액을 기록하고, 45%라는 높은 처방률을 보이면서 임상의사들의 마음을 사로잡고 있다．
비리어드가 국내에서 처방 경험이 없었던 것을 고려하면 출시 1개월만에 45%라는 높은 처방률은 상당히 고무적인 일인데, 이는 많은 의사들이 비리어드의 임상결과에 대해 신뢰를 하고 있음을 보여준다．
이러한 가운데 실제로 홍콩에서 만성B형 간염 환자를 대상으로 비리어드를 3년간 처방한 경험이 있는 간염 연구의 세계적인 석학인 칭 룽 라이(CL Lai) 교수를 만나 B형 간염의 최신 지견에 대해 들어봤다．
칭 룽 라이 교수는 지난 2월 26~27일까지 서울에서 열린 'B형 간염 최신 지견' 심포지엄에 참가하기 위해 한국을 방문했다．<편집자주>
Q. 이번 심포지엄에서 발표한 내용을 간략하게 설명해 달라.
이번 심포지엄은 세계 각 국의 실제 테노포비어 치료경험을 공유하는 자리였다. 프랑스를 비롯한 유럽지역에서의 실제 치료 사례연구, 테노포비어의 등록임상 연구 중 아시아인 결과, 그리고 홍콩·태국의 실제 치료 사례연구를 발표했다．
이 가운데 홍콩의 사례연구를 좀 더 자세히 설명하겠다． 홍콩데이터는 6개월 이상 라미부딘·아데포비어·엔테카비어 등 다른 항바이러스제의 치료경험이 있는 141명의 환자에게 테노포비어를 처방한 후 치료 성적을 분석한 것이다．
141명 중 주로 라미부딘 내성 환자가 87.8%로 상당히 많았고, 아데포비어 내성 환자가 7.1%, 라미부딘과 아데포비어 모두에 내성이 있는 케이스가 4.1% 엔테카비어 내성 환자도 1% 포함돼 있다．
Q. 홍콩에서 3년 간 테노포비어를 처방했는데, 실제로 테노포비어 임상연구에서 나타났던 효능·효과와 동일했나?
홍콩에서 3년간 테노포비어 리얼라이프 연구 결과와 테노포비어의 등록 임상연구에서 얻은 결과는 거의 동일했다． 임상연구에서 확인된 치료제의 효능이 실제상황에서도 확인됐다고 할 수 있다.
테노포비어의 치료 효과는 거의 95~100%에 가깝게 나타나고 있는데 상당히 높은 결과라고 볼 수 있다. 홍콩에서 3년 동안 사용했던 결과를 종합해 보면 바이러스 증식 억제효과도 뛰어나고, 치료제 내성도 나타나지 않았으며, 신장 독성이 문제가 되는 케이스는 없었다.
치료제 내성 측면에서, 기존에 라미부딘 치료를 받다가 내성이 생긴 환자들에게 테노포비어 치료 시 내성이 나타나지 않고 있어, 기존의 엔테카비어와 비교했을 때 테노포비어가 내성면에서는 더 우수한 치료결과를 보이고 있다.
Q. 치료제 내성과 관련해 '전혀 없다'와 '거의 없다'는 분명 차이가 있다. 테노포비어를 3년간 처방하면서 실제로 내성이 한 건도 없었나?
홍콩의 3년 간 치료 결과에서 한 건도 발생하지 않았다. 뿐만 아니라 전세계적으로 지금까지 테노포비어 치료를 받은 환자들에게 치료제에 대한 내성은 보고되지 않았다.
Q. 국내 학회에서는 테노포비어의 신장독성 이슈와 관련 임상적으로 검증됐기 때문에 문제될 것이 없다는 주장과, 좀 더 주의깊게 지켜봐야 한다는 두 가지 의견이 있다. 실제로 환자를 치료하면서 이러한 부분이 문제가 된 적이 있었나?
결론적으로 말하자면 실제 진료 현장에서 이같은 우려와 달리 테노포비어의 신장독성 이슈는 전혀 없었다.
사실 아데포비어와 달리 테노포비어는 신장 독성이 심하게 나타나는 치료제가 아니다. 한 두 명의 환자에게서 신장기능을 나타내는 지표가 높아지거나, 위험성이 보였던 경우 테노포비어의 복용량을 절반으로 줄였더니 모든 수치가 정상화 됐다. 뿐만 아니라 용량을 반으로 줄였음에도 불구하고 바이러스 억제효과는 그대로 유지됨을 확인 할 수 있었다.
즉, 신기능 위험군 환자에게도 용량조절을 통해 아무런 문제 없이 테노포비어를 처방해 치료가 가능하다고 할 수 있다．
Q. 이번 심포지엄에서 한국 의사들이 신장독성 이슈를 제기하지는 않았나?
신독성과 관련된 질문은 거의 없었다． 미뤄 짐작해보면 한국의 의사들도 이 부분을 크게 걱정하지 않는 것 같다. 참고로 이번에 심포지엄에서 논의 된 연구들에서는 실제 치료 사례이건 임상시험 자료이건 신장독성과 관련된 문제는 제기 되지 않았다.
테노포비어는 아데포비어 보다 30배 용량인 300㎎이 사용되고 있는데, 신장독성 측면에서는 테노포비어가 더 안전한 치료제라고 할 수 있다.
또 테노포비어가 2002년부터 HIV 치료제로 사용이 되고 있다는 점을 간과해서는 안된다. HIV 환자들은 만성B형 간염에 비해 신장독성 문제가 발생할 소지가 많은 환자 군이다.
HIV 환자군에서는 신장독성과 관련된 문제가 보고 된 바 있으나, B형간염환자들에게서는 신장독성이 나타난 케이스가 보고되지 않아 우려할 것이 안된다．
Q. 홍콩에서 테노포비어 처방이 시작됐을 때의 분위기가 궁금하다.
테노포비어 런칭 당시 홍콩은 현재 한국의 상황과 유사했다. 라미부딘에 대한 내성환자가 많았으며, 이들에게 엔테카비어는 최적의 치료옵션이 아니라는 판단이 있었다.
테노포비어는 임상시험에서 훌륭한 치료효과를 보여줬고, HIV 관련 장기간의 임상경험을 통해 안전성 부분도 확인했기 때문에 큰 기대가 있었다.
최근의 한국 분위기와 마찬가지로 내성발현에 대해서 혹시나 하는 의구심이 있었지만, 임상시험 결과뿐만 아니라 실제로도 지난 3년간 내성이 나타나지 않았기 때문에 이 부분에서도 안심하고 사용하고 있다.
특히, 아데포비어에 내성이 있는 환자에게 테노포비어 치료를 했을 때 특정 유전자번호(rtA194T) 내성이 문제가 되지 않을까 주의 깊게 관찰했는데 이 역시 나타나지 않았다.
Q. 한국에서는 기존 치료제에 내성이 생긴 경우, 엔테카비어가 많이 처방됐다． 교수님은 어떠한 기준을 갖고 치료제를 선택하나?
앞서 밝혔듯이 테노포비어가 홍콩에서 출시된 시점에는 이미 많은 환자들이 라미부딘 내성을 갖고 있었고, 이들의 치료에 엔테카비어가 최선의 치료옵션이 아니라는 결론을 내린 상태였다.
테노포비어가 출시 된 후에 불가피하게 엔테카비어를 처방했던 라미부딘 내성환자에게 모두 테노포비어로 전환했다. 이후 라미부딘 내성 확인이 되는 환자의 경우 엔테카비어를 거치지 않고 테노포비어를 처방하고 있다. 결과적으로 라미부딘 내성발현 환자는 모두 테노포비어로 치료하고 있는데, 이는 철저히 데이터를 근거로 하고 있다.
Q. 한국에서는 병용요법에 대한 관심이 많다. 기존 치료제에 내성이 생긴 환자들에게 어떤 병용요법이 가장 효과적이었나?
대부분 데이터에서는 라미부딘 내성 환자들에게 라미부딘과 테노포비어를 같이 처방하라고 권장하고 있다． 개인적으로 테노포비어 단독요법 또는 테노포비어+라미부딘 병용요법 모두를 경험해 봤는데, 단독과 병용요법 사이에 효과 차이는 크게 느껴지지 않았다. 실제 치료결과 데이터만 보면 병용요법을 쓸 때 좀 더 빠르게 치료효과가 나타나는 것 같지만, 단독요법에서도 곧 병용에서의 결과만큼 효과가 나타나기 때문에 큰 차이는 없다고 생각한다.
홍콩에서는 테노포비어 단독요법을 주로 채택하고 있다． 치료효과 측면에서 단독요법과 병용요법의 결과는 유사하게 나오고 있고, 가격적인 측면에서는 단독요법이 부담이 적기 때문이다．
Q. 엔테카비어 내성이 있는 경우에는 어떤 치료가 가능한가?
테노포비어 단독요법으로 치료한다.
Q. 테노포비어는 임상연구에서 간섬유화가 진행된 환자에게서 조직학적 개선 효과를 보였다． 좀 더 자세히 설명해 달라．
임상연구에 참여한 환자들을 대상으로 기저시점과 1년, 5년차가 됐을 때 간 조직 생검을 실시했다. 임상연구결과 만성B형 간염 환자 대부분에서 간섬유화가 호전됐다． 또 아시아 환자 22명 중 19명에게서 조직학적 개선 효과를 확인했다．
섣불리 말하기는 어렵겠지만 테노포비어 뿐만 아니라 라미부딘·엔테카비어 등 대부분의 항바이러스제 치료를 장기간 받을 경우 간섬유화 및 간경변증과 관련된 지수가 호전되는 것은 일반적인 현상인 것 같다.
하지만, 테노포비어의 임상연구 결과는 대규모의 환자들을 대상으로 조직학적 개선 효과를 입증했다는데 의미가 있다.
Q. 테노포비어의 실제 치료경험과 관련 한국 의사들에게 전하고 싶은 메시지가 있다면?
테노포비어 치료 시작 후 3~5년 만에 환자들에게서 더이상 B형 간염 바이러스가 검출되지 않는 수준으로 떨어진다는 것은(PCR negative) 의료진 입장에서 더 바랄 것이 없는 것이다．
더 많은 환자들에게 더 큰 치료혜택을 주기 위해서는 테노포비어가 더 많이 1차 치료제로 사용되면 좋을 것 같다.
지금까지의 연구 결과들을 종합해보면 테노포비어는 장기 치료 시 내성률 0%, 기존 치료제에 내성이 생긴 경우에도 유용한 치료효과를 보인다． 또 신장 독성 위험도 적고, 혹시 신장 독성이 발생하더라도 용량을 낮춰서 정상화 시킬 수 있다는 점, 임신 말기에 들어간 여성들도 안전하게 사용할 수 있는 것을 알았으면 한다．
