'2012 PRIME 심포지엄'서 리네졸리드·아니둘라펀진 처방 권고
중환자 원내감염에서 신독성과 간독성을 충분히 고려한 치료가 중요하다는 것이 다시 한번 강조됐다．
특히 원내감염 원인균 가운데 가장 많은 MRSA(메티실린 내성황색포도상구균)에서는 리네졸리드, 칸디다균에서는 아니둘라펀진을 처방하는 것이 좋다는 의견이 제기됐다．
한국화이자제약은 최근 호흡기내과 중환자의학 전문의를 대상으로 '2012 PRIME' 심포지엄을 열었는데, 이날 심포지엄에서는 중환자의 원내감염으로 인한 임상적·경제적 부담 현황이 검토됐으며, 원내감염 중환자에게 안전성 및 효과를 고려한 합리적인 항생제 및 항진균제를 처방하는 것이 중요하다는 의견이 공감대를 형성했다．
▶국내 중환자실 MRSA 및 칸디다균 감염 주의 필요
심포지엄 좌장을 맡은 유철규 서울의대 교수(서울대병원 호흡기내과)는 "2006년 7월부터 2009년 3월까지 조사한 자료에서 국내 중환자실의 원내 감염폐렴원인균 가운데 40.2%가 황색포도상구균이며, 이 가운데 89%가 다제내성균인 메티실린 내성황색포도상구균(MRSA)인 것으로 나타났다"고 말했다．
또 "전 세계 7087명의 환자 가운데 배양검사상 양성이 나온 69.8%를 대상으로 중환자실 원내 감염의 원인을 분석한 조사에서 칸디다균(Candida species)이 황색포도상구균(20.5%), 슈도모나스종(Pseudomonasspecies, 19.9%)에 이어 3번째(17.0%)로 많이 분리된 것으로 나타났다"고 덧붙였다．
유 교수는 "2000년까지는 칸디다혈증으로 인한 사망률이 10.0~35.7%에 머물렀는데, 2008년 이후에는 칸디다혈증으로 인한 사망률이 47．9%에 달해 원내감염 관리에 각별한 주의가 필요하다"고 강조했다．
▶사망률 높은 칸디다균 감염환자, 아니둘라펀진이 적합
이번 심포지엄을 위해 한국을 방문한 마커스 룬케 교수(독일 베를린 샤리테 병원)는 '고위험 환자에서 침습성 칸디다 감염의 최적 치료'에 대해 발표를 했는데, 룬케 교수는 "칸디다균은 패혈증의 원인이 될 수 있기 때문에 고위험 환자에게 초기 대응이 중요하다"고 말했다．
특히 "중환자실에서 칸디다 알비칸스(C.albicans)로 인한 사망률은 19%로, 다른 감염질환에 비해 사망률이 높아 적극적인 치료가 필요하다"고 강조했다．
룬케 교수에 따르면 중환자실에서 침습성 칸디다 감염은 신부전, 높은 APACHE(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II/III score, 혈액 투석, 65세 이상의 고령등이 주요 원인인 것으로 나타났다．
또 2011년 발표된 유럽의 ESCMID(유럽 임상미생물학감염병협회) 가이드라인에 따르면, 1차 치료제인 암포테리신 B 계열 치료제는 용량 및 치료 기간이 증가할수록 신독성이 증가해 중환자에서 2차적 치료제로 고려되고 있으며, 현재는 칸디다혈증/침습성 칸디다 감염에서 2차 치료제인 에치노칸딘계열 치료제가 1차적 치료제로 고려되고 있다．
룬케 교수는 "에치노칸딘 계열 치료제는 하루 한 번 투여로 충분한 효과를 거둘 수 있고, 양호한 안전성 프로파일을 보여주고 있다"고 말했다．
또 "다양한 연구를 통해 아니둘라펀진(제품명:에락시스)은 신부전·간부전 환자에 대해 별도 용량 조절이 필요하지 않고 약물간 상호작용이 적어 중환자에서 침습성 칸디다 감염의 적합한 치료제로 판단된다"고 설명했다．
▶급성 신부전 위험 있는 MRSA 감염 환자, 리네졸리드 적극 고려
홍상범 울산의대 교수(서울아산병원 내과)는 'MRSA로 인한 원내감염 폐렴 환자 중 급성 신부전 환자를 위한 치료 옵션'에 대해 설명했는데, "급성 신부전 위험이 있는 MRSA 감염 환자는 리네졸리드를 적극 고려해야 한다"고 말했다．
홍 교수에 따르면 우리나라는 MRSA 치료 시 급성 신부전이 발생한 환자군은 그렇지 않은 환자군에 비해 치료비용이 45% 증가했으며, 사망률도 유의하게 증가한 것으로 조사됐다.
이와 관련 홍 교수는 "신부전 환자는 항생제 투여 시, 용량 조절과 지속적인 모니터링이 필요하며 치료 시 신독성의 위험이 적은 항생제의 사용이 중요하다"고 말했다．
또 "1차 치료법인 반코마이신에 의한 신독성은 일반적으로 5~35% 정도의 빈도로 발생하는 것으로 보고되며, 하루에 4g 혹은 15mg/L 이상의 최저 혈중 농도를 초과한 고용량으로 투여하거나 14일 이상 장기 투여하는 경우 유의하게 신독성의 위험성을 높이는 것으로 알려져 있다"고 설명했다．
특히 "급성 신부전 위험이 높은 기저 신질환 환자, 아미노글리코시드(aminoglycoside) 투여 환자, 65세 이상의 노인 환자에게는 신독성의 우려가 적고, 신부전 환자에 대한 용량 조절이 필요하지 않은 리네졸리드(제품명:자이복스) 사용을 고려할 수 있다"고 강조했다．
한편, 김석찬 가톨릭의대 교수(서울성모병원 호흡기내과)는 "리네졸리드와 아니둘라펀진은 현재 1차적 치료에 급여가 인정되지 않아 신기능이 저하된 중환자에게도 먼저 사용할 수 없는 경우가 많다"며 "항생제 사용의 보험삭감을 방지하기 위해서는 가능한 감염내과와 협진하고, 임상학적·이학적 소견 및 관련 데이터를 상세히 첨부해 치료 실패를 입증해야 한다"고 말했다．
최원일 계명의대 교수(동산병원 호흡기내과)는 반코마이신을 투여한 기존 치료에서 예후가 좋지 않고 신기능이 저하돼 리네졸리드로 전환한 케이스를 소개하며, 2011년 ICAAC에서 발표된 ZEPHyR study의 하위 연구를 재조명했다.
최 교수에 따르면 신기능 그룹별 반코마이신과 리네졸리드를 1:1로 비교한 결과 경증 그룹에서 치료종료시점의 임상적·미생물학적 성공률이, 중등도 그룹에서 치료종료시점의 미생물학적 성공률이 자이복스 투여군에서 유의하게 높은 것으로 나타났다.
