의학적 타당성과 비용효과성 사이의 틈새를 좁히려는 공개 토론회가 심평원 주최로 14일 마리아홀에서 열렸다.
요양급여비용 심사기준 정비방안 입안을 위해 각계 의견을 수렴하기 위한 취지로 열린 이 세미나에 대한 평가는 77년 국내에 의료보험이 도입된 이래 심가기구가 이런 자리를 마련한 적이 없었다는 점에서 대체로 긍정적이었으나 열악한 보험재정 아래서 심사기준의 개선은 한계를 노정할 수 밖에 없다는 우려 또한 적지 않았다. 또 심사기구측은 행위별 지불체계로 인해 확대되는 진료비용의 해결은 심사기준 밖에 없으며, 보험자 측은 국민의료비의 경제적 사용이란 효율성 측면이 고려돼야 하고 의사의 진료권이 최대한 보장받아야 한다는 주장에 동의하기 어렵다는 등 심사기준의 대원칙은 비용효과성임을 여전히 강조함으로써 의학적 타당성과 비용효과성 사이의 간극은 건재할 수 밖에 없음을 확인할 수 있었다. 그러나 의료계, 보험자, 심사기구 너나 할 것 없이 의학적 타당성과 비용효과성의 현실성있는 조화를 위한 방안으로 임상진료지침의 개발에는 컨센서스가 형성됐다.
심평원 신영수원장은 인사말을 통해 “매를 맞기 위해 세미나를 개최했다, 이런 논의를 거듭하는 과정에서 심사기준 투명성, 합리성, 객관성을 제고하자”는 말로 심평원의 역할 증대와 함께 심사기준의 변화에 대한 기대를 갖게 했다. 이날 각계를 대표한 4명의 주제발표자 요지와 함께 패널 토의 내용을 소개한다.
◇박혜숙(심사평가원 심사기준실장)=현재의 심사기준에 대한 인정기준 자체가 의·약학에서 공인되고 있는 근거와 현실적 괴리 등으로 인하여 심사기준의 타당성, 적정성, 투명성, 기준개발 및 변경의 시의성, 심사기준 운영자체에 대한 시각차 등이 최근 이슈로 제기되고 있다. 이러한 심사기준의 합리성과 적정성을 제고하기 위한 바람직한 정비 및 관리방안으로는 다각적인 측면을 고려한 심사기준의 합리적 정비, 심사기준개발 및 적용의 공정성과 적정성 확보, 심사기준의 의학적 타당성 및 합리성 모색을 위한 전문심사제도 (Peer Review)확대, 시의성 있는 심사기준 제공 등이 필요하다.
의료계에서는 사회보험으로서 건강보험이 추구하는 최적의 적정진료에 대한 인식을 제고해야 하고, 의학적 타당성과 적정성에 대한 적극적 대처가 요구된다. 2001년 학회에 의견요청을 한 경우 평균 회신기간이 45일, 최장기는 336일이었다. 특히 의학적 타당성 의견제출시 학회의 일치된 의견이 아닌 일부 소수의 의견을 제시하거나 자기 영역 보호를 위한 의견제시는 지양해야 하며, 표준화된 임상진료지침 개발이 시급히 요구된다.
심사기구로서는 새로운 의료행위 및 기술 등에 대한 정보 획득의 기회가 많아져야 하며, 공공기관, 전문가단체, 요양기관, 보험자 등 의견조율이 필요한 경우 합당한 의견도출을 위해 적극적 노력이 요구된다. 심사기준 및 지침 설정을 위한 효율적 심사위원회가 운영되도록 노력하겠으며, 개발된 심사기준은 요양기관에 적극 홍보 및 심사기준의 타당성이 입증될 수 있도록 노력할 것이다.
◇김방철(대한의사협회 상근부회장)=국민건강보험법이 출발한지 1년여 밖에 안되는 지금, 의약분업 실시 및 의료보험통합 등으로 인한 재정파탄 등에 따른 당면문제를 의료계에 그 책임을 전가하고 의료계에 대한 규제와 일방적인 희생만을 강요하고 있다. 임상경험 및 의학적 기준이 배제된 채 재정절감을 목적으로 한 진료비 삭감이 이루어지고 있다.
현재의 심사기준은 그 범위와 내용을 법 조항이 아닌 고시와 행정규칙에 일임해 법률적 하자가 있다. 현 심사기준제도는 어느 정도 범위와 상한을 명시하고 불가피하게 위임할 수 밖에 없는 부분은 그 위임의 정도와 범위를 분명히 규정하는 등 법적 근거를 갖추도록 조속히 관련 법령을 재정비해야 한다.
새로운 심사기준과 심사기준이 변경되는 시점을 연 1∼2회로 정례화하고, 심사기준 원칙설정과 기준개발을 위한 전문위원의 구성 및 운영을 제안하며 이를 통한 진료비심사제도의 개선을 도모하여 의사들이 규제의 틀과 제한에서 벗어나 교과서적인 진료가 보장된 제도하에서 적정급여와 적정진료를 행할 수 있어야 한다. 심사자료의 공유와 함께 심사내역을 전담하는 상담창구를 개설 운영해야 한다.
◇이석현(대한병원협회 보험이사)=의약분업과 보험재정 악화라는 의료환경의 급변속에서 심평원 자체적인 조직체계 확립에는 시간적인 어려움이 있었으나, 진료비심사방법의 비효율성, 전문심사기능 미비 등 진료비심사방법의 문제와, 심사기준개선에 대한 의지 부족, 최선의 진료에 대한 제한이 가해지고 있다.
진료비심사방법의 개선을 위해서는 심사효율화를 위한 심사방법의 개선과 이의신청위원회, 분쟁조정위원회의 구성 및 운영의 합리화가 필요하며, 심사기준 및 지침의 적정성 평가, 정보제공의 투명성 확보 등에 대한 심사기준 운영상의 개선이 필요하다. 심사물량의 급증과 함께 효율적인 심사를 위한 대안으로 종합병원 등 전문심사요원 확보기관에 대한 정밀심사를 제외하고, 전산분석 등을 강화하여 1차 심사인력을 감축하고 분석적 결과에 따른 전문심사대상을 선정해 동료심사를 실시하는 방안을 제시한다.
◇손명세(연세의대 교수·예방의학)=의료기관 어느 곳도 현 체제아래서 이윤극대화 또는 최소한 매출극대화이론에서 벗어날 수 없다. 병원 행동에 영향을 주는 요인은 병원의 소유/지배구조, 진료비지불제도, 본인부담금 제도, 임상진료지침, 진료비심사제도 등이 있다. 심사기준 지침은 규제이나 공급자나 이용자 모두에 꼭 필요한 규제이다.
그러나 타율적 규제는 악순환이 계속될 뿐이며, 현재 생산원가 이하의 보험진료수가정책과 심사를 통한 삭감의 증가로 인해 변칙적 수익증대행위가 늘어나면서 관련 사회 비용과 의사에 대한 불신이 증가돼 타율적 규제가 또다시 강화되고 있다. 의료분야의 법적 규제는 정부의 직접 규제보다는 민간의 자율 규제의 활성화에 맡겨야 한다.
따라서 의료분야에서의 법적규제의 기본방향은 지침제정기구의 활성화와 심평원의 역할 확대, 의협·병협의 자체 심사위원회 운영 등을 통한 지침운영의 투명화, 윤리기준에 부합하는 징계체계의 정립·제도화를 통해서 이루어져야 하며, 복지부와 각 학회등이 공동으로 임상진료지침을 개발하고, 의사와 병원의 지불제도 분리를 통한 행위별수가제와 포괄수가제를 병행 발전시키는 것이 바람직하다.
◇김광민(대한마취과학회 보험이사)=대한의학회 산하 26개 전문학회의 의견취합 결과 전문성, 공정성, 준법성, 일관성이 심사기준의 공통된 문제로 지적됐다. 정보공개법에 의해 국민의 알 권리 충족의 의무가 있으며, 심평원에서는 심사지침을 실제로 공개한다고 하는데 현장에서는 느끼지 못하고 있다.
◇김정희(국민건강보험공단 연구팀장)=심사기준의 대원칙은 비용효과성이다. 의학적 판단과 임상경험 못지 않게 보험자의 지불능력을 고려해 비용효과성을 반영해야 한다. 소생불가능한 환자에 대한 계속진료의 문제는 윤리적인 측면도 고려해야 하지만 국민의료비의 경제적 사용이라는 효율성 측면이 더 고려되어야 하므로 의사의 진료권이 최대한 보장받아야 한다는 주장에 동의하기 곤란하다. 가입자 보호조치로써 급여비 지출수준과 직결되는 진료내역 심사에 보험자가 개입하는 것은 당연하며, 보험자의 사후심사 및 보험자 이의신청이 신설·강화돼야 한다. 최적의 적정진료에 대한 합의를 도출하여 적정진료지침을 개발함으로써 과잉진료에 대한 논란을 불식시키고 보편타당한 진료의 기준을 설정하여 스스로 규제하는 장치가 필요하다.
◇현기용(치과의사협회 보험이사)=잇몸 염증시에도 치석제거 6개월이내에 치석제거하면 심사조정이 된다. 이런 경우 치석제거 안하고 뽑게 되면 결과적으로 보철을 하거나 임플란트를 해야 한다. 보험재정 몇푼 아끼려다가 국민의료비는 엄청나게 증가하게 된다. 또 애매한 심사기준이 문제다. 예방목적의 치석제거는 비급여이고 치료목적은 급여된다. 보험재정을 위한 심사기준은 상위법을 무시한 심사기준이다. 차라리 보험재정이 없다면 합법적 비급여로 해달라.
◇최병호(보건사회연구원)=심사기준의 이슈 발생요인은 의사들의 의료수준은 선진국 수준이나 국민의 보험부담 능력은 그에 미치치 못하기 때문이다. 약제, 치료재료 등 전자기기의 발전속도가 심사기준 등의 법규, 의사결정과정과 시차가 있어 환자들은 발전된 시술을 받고자 하나 건강보험은 보편적, 필수적 대비만 해주므로 고급진료를 할 수 없다.
의료는 특수성과 전문성을 띄고 인간을 다루므로 심사기준의 표준화간에 괴리가 생긴다. 그래서 갈등이 계속 초래되고 있으며 또한 의료의 발전속도 때문에 표준화된 심사지침으로 통제할 경우 마찰이 발생하게 된다. 정부, 보험자간, 의료계간 수가계약처럼 심사기준도 계약이 필요하다. 의료계에서 협조해야 될 일 중 의협의 역할이 중요하다고 본다. 심사위원회의 대표성 문제는 의료계에서 해결해야 하며, 의협, 치협, 한의협 등 각 단체간의 갈등에 대해 합의된 의견취합을 해야 한다. 심평원이 제시하는 대안은 의료계와 공통점이 많으므로 현 단계에서는 최선이며 그 방향대로 이루어지면 된다고 본다.
◇이규덕(심평원 상근심사위원)=심평원도 적은 재정으로 의학적 타당성과 비용효과적인 면을 가지고 고민중이다. 임상진료지침이 없는 상황에서 행위별수가인 현재 지불체계로는 확대되는 진료비용의 해결은 심사기준밖에 없다. 심사지침을 만드는 것은 다빈도, 신기술, 신약, 치료재료 등 사회 관심이 많은 분야이므로 부딪히고 마찰이 있을 수밖에 없다.
보편타당성, 투명성, 합리적 기준을 만드는데 중요한 것은 의학적 전문성과 비용효과성이며 올해 6억건의 심사물량이 예정되는 상태에서 심평원 입장에서는 심사의 효율성이 중요하다. 학회가 전문성은 있으나 단체를 보호할 의무가 있는 이익단체이므로 심평원이 학회간의 형평을 유지하고 조정해야 한다. 그리고 사례 전체를 공개하면 그대로 청구하게 되는 부작용이 있다. 의사가 환자에게 행하는 진료 행위 하나 하나는 모두 옳다. 그러나 전체로 봤을 때 다 옳은 것은 아니며, 의사는 선택할 의무가 있다. 의료계는 임상진료지침을 만드는데 앞장서고 공단에서도 자기역할을 하고 복지부에서도 전문성을 인정하고 예산, 인력 등을 지원해달라.
◇김강립(보건복지부 보험급여과장)=복지부가 들어야 할 쓴 소리를 심평원이 대신 듣고 있다는 느낌이며, 그동안 누적된 불만이 표출되었다고 본다. 단일보험자인 공단은 재정책임자로 보험료징수, 지불, 관리역할을 성실히 수행하고, 공급자인 의료기관은 서비스를 제공하고, 국민은 요양급여를 받을 권리를 가지고 있다. 심평원은 공정한 게임의 룰을 감독할 수 있는 심판의 역할을 해야 한다. 심사기준의 신뢰성이 이루어져야 하고, 투명성을 높여야 한다. 관련 전문위원회, 동료심사 등 이해당사자가 참여할 수 있는 장치가 있긴 하지만 적용과정의 투명성만이 심평원의 위상을 높일 수 있다. 심평원 직원만의 노력이 아닌 당사자간에 역할을 가지고 균형을 이루기 위한 공동의 노력이 있어야 한다고 생각한다.
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