행법 "심평원, 적법한 사전통지 및 의견청취 절차 결여"
처분 위법성 인정…별도보상 제외 '예비적 청구' 인용
요양병원의 기능 및 서비스의 적정성을 유지하기 위해 도입된 적정성 평가에서 최하등급을 받고 위기에 처한 지방의 한 요양병원이 건강보험심사평가원을 상대로 소송을 제기해 일부 승소했다.
평가기관이 요양급여 청구권을 제한하는 행정처분을 내리면서 적법한 사전통지 및 의견청취 절차를 결여한 것은 법 취지에 어긋난다는 판단이다. 이 과정에서 심평원은 별도의 현장조사를 실시하지 않은 채 해당 병원의 이의신청을 기각한 것으로 드러났다.
서울행정법원 제4부는 최근 부산 M요양병원 원장 김모씨가 심평원장을 상대로 낸 별도보상 적용제외 처분 무효 확인 소송에서 처분의 위법성을 인정, 이에 대한 취소를 구하는 예비적 청구를 받아들였다.
M병원은 2010년 11월께 적정성 평가에서 100점 만점에 51.4점, 최하등급인 5등급에 해당하는 점수를 받았다. 심평원은 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용을 제외한다고 통보했다.
이는 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직전 2분기 동안 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는 것을 골자로 하는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정' 고시에 따른 것이다.
병원측은 요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준을 규정한 보건복지부 고시 제13조 제2호를 인용하면서 처분의 실체적 위법성을 주장했다.
고시에 따르면 처음 개설한 요양기관으로서 전년도 진료기관이 12개월 미만인 경우 적정성 평가에 의한 요양급여 가감지급 대상에서 제외하고 있고, M병원도 이에 해당한다. 그러나 상대가치점수 고시에서는 이 같은 제한 없이 일률적으로 하위 등급에 해당하는 병원에 대해 환류처분을 규정하고 있어 공평에 반한다는 지적이다.
또 요양병원의 인력 확보를 유도하기 위해 입원료에 차등을 주는 '상대가치점수 고시'와 요양급여 의료서비스의 질을 총체적으로 평가하는 '적정성 평가 및 가감지급 고시'는 서로 무관한 제도로, 이를 처분의 근거로 제시하는 것은 부당결부 금지원칙에 반하는 조치라는 주장도 제기했다.
재판부는 이의신청 결정 과정에서의 하자는 인정하지 않았지만, 처분의 사전 통지 및 의견제출 기회가 주어지지 않았던 것을 문제 삼았다.
요양급여 계약상 청구권을 제한하는 침익적 행정처분을 통보할 때에는, 처분 사유에 대해 당사자에게 변명과 유리한 자료를 제출할 기회를 부여함으로써 신중과 적정을 기해야 한다는 법 취지를 고려한 것이다.
재판부는 "처분의 위법성이 인정되지만, 하자의 정도가 중대하고 명백하다고 보기는 어렵다"면서 "처분 취소를 구하는 원고의 예비적 청구에 관한 주장을 인용한다"고 판시했다.
