심평원, 행정처분+형사고발 병행...강력대응 방침 천명
무자격자 진료-인력 허위신고 등 '허위청구' 로 격상키로
건강보험심사평가원이 현지조사를 거부하는 요양기관에 대해 검경에 수사를 의뢰하는 등 강력히 대응해 나가기로 했다.
또 무자격자 진료와 인력 허위신고 등 기존에 부당청구의 개념에서 판단해 처분했던 일부 행위를‘허위청구 항목’으로 격상, 이에 대한 관리를 보다 엄중하게 해나가기로 했다.
김재식 건강보험심사평가원 급여조사실 조사기획부장은 10일 열린 대한병원협회 연수교육에 연자로 참여해, 이 같은 내용을 골자로 담은 심평원의 ‘현지조사 방향’을 소개했다.
가장 눈에 띄는 부분은 현지조사 거부기관에 대한 관리강화.
심평원은 최근 현지조사 지침을 개정, 이유 없이 현지조사 자료제출요구 등을 거부하는 요양기관에 대해서는 검경에 수사를 의뢰하기로 했다.
김재식 부장은 “허위·부당청구의 개연성이 큰 데도 이유 없이 현지조사를 거부하는 기관이 늘어나고 있어 이에 대한 관리대책이 필요한 상황”이라면서 “보건복지부와의 협의를 거쳐 이 같은 기관에 대해서는 적극적으로 수사를 의뢰키로 방침을 정했다”고 밝혔다.
이 경우 정당한 사유없이 현지조사를 거부하는 기관들은 국민건강보험법에 의거한 행정처분외에 검경의 수사결과에 따른 형사처벌까지 이중의 규제를 받게 된다.
현행 국민건강보험법에 따르면 요양기관이 현지조사 자료를 제출하지 않거나 현지조사를 거부·방해한 경우에는 180일 또는 1년의 업무정치처분과 함께 1000만원 이하의 벌금에 처할수 있도록 하고 있다.
무자격자 진료-인력 허위신고 등 ‘허위청구’로 관리
이 밖에 부당청구의 범주 내에서 관리되었던 일부 항목을 ‘허위청구’로 격상, 관리를 강화하는 방안도 추진되고 있다.
보건복지부가 △무자격자 진료비 청구 △인력·시설·장비 허위신고후 진료비청구 △의약품 행위료 증량(증회) 청구 △의약품(치료재료) 대체청구 등을 허위청구와 준하는 수준으로 관리해 나갈 것을 주문함에 따라, 이에 대한 후속논의가가 진행되고 있는 것.
이들 항목은 고의성을 입증하기 어렵다는 이유로 부당청구로 분류·관리되어 왔던 항목으로 ‘허위청구’ 항목으로 격상될 경우, 관리가 대폭 강화될 전망이다.
실제 정부는 허위청구와 부당청구를 엄격하게 구분해 허위청구에 대해서는 일종의 사기행위로 규정해 행정처분 외에도 형사고발을 추진하는 한편, 그 명단을 공표하는 등 강도 높게 관리해오고 있다.
행정처분에 있어서도 부당청구와 허위청구의 차이는 크다.
부당청구의 경우 건보법과 의료급여법에 의거해 부당이득금 환수조치와 함께 업무정지 또는 과징금으로 모든 처분이 마무리되나, 허위청구가 확인되면 이와 더불어 의료법과 약사법에 의거해 면허자격정지 등의 처분까지 내릴 수 있다.
현지조사 과정에서도 허위청구가 확인되면 실사기간 연장 등의 추가조치가 이뤄지는 등 불이익을 받게 된다.
김재식 부장은 “허위청구의 경우 고의성이 다분한 불법행위로 엄중하게 관리되고 있다”면서 “복지부가 무자격자 진료 등에 대해서도 허위청구로 규정, 관리해 나갈 것을 주문해와 현재 시행일자 등을 협의 중인 상황”이라고 설명했다.
