임의비급여문제는 계속해서 의료계를 괴롭히고 있다. 성모병원의 백혈병환자 임의비급여 사태와 산부인과의 태동검사비(NST) 관련 임의비급여 소송은 아직도 진행 중이다. 최근에도 보험급여 대상인 항목에 대해 환자에게 일부 임의비급여 처리한 동네의원이 60일 업무정지처분과 함께 환수 처분을 받았다.
이에 대한 행정소송에서도 법원은 복지부의 처분이 정당하다고 판단했다. 의학은 날로 다양해지고 있고 환자들의 의료 요구는 점점 높아지고 있어 이제는 어떻게든 임의비급여 문제를 해결지어야 할 때이다.
급여 · 비급여 · 임의비급여
우리나라 건강보험제도는 약제의 경우 고시된 항목만 급여대상으로 하는 포지티브 시스템 형식을 취하고 있는 반면, 행위 및 치료재료의 경우 비급여 대상을 정하고 그 외는 모두 급여대상으로 하는 네가티브 시스템 방식을 취하려 하고 있다.
따라서 비급여 기준을 숙지해야 하고 그 비급여 기준 이외는 모두 급여이어야 하며, 그 이외의 비급여는 모두 임의비급여로 여겨진다.
임의비급여의 유형은 ▶미결정행위 항목의 임의비급여 처리 ▶식약청 허가범위를 초과하여 사용한 경우 임의비급여 처리 ▶급여기준을 초과한 항목의 임의비급여 처리 ▶별도산정 불가에 따른 임의비급여 처리 ▶심사·삭감을 우려한 임의비급여 처리 등으로 나눠진다.
마지막을 제외한 위의 4가지 경우는 현행 급여기준상 환자의 치료를 위해 어쩔 수 없이 비급여로 처리해야 하는 경우이다. 그러나 계속되는 법률적 다툼에서 의학적으로 어쩔 수 없는 상황의 이런 임의비급여도 불법으로 판정되고 있다.
법원은 "요양기관이 진료를 하고 비용을 징수할 때에는 반드시 관계법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하며, 요양급여기준을 벗어나 공단에 청구할 수 없는 비용을 환자에게 부담시켜서는 안되며, 그 치료행위가 생명을 구하기 위해 필요한 것이라고 해서 달리 볼 것은 아니다." 라고 판결하고 있다.
그러나 최근 일부 법원에서는 임의비급여라 하더라도 생명이 위독한 환자의 치료를 위해 필요하고, 수진자의 사전 동의를 받고, 의학적 타당성이 인정되고, 비용이 약제나 치료재료 실거래가의 범위 안에 있고, 공단이나 환자로부터 비용을 보전 받을 수 있는 절차가 마련돼 있지 않다면 부당청구라고 할 수 없다고 판결을 내려 논란은 계속되고 있다.
임의비급여의 모순
이렇듯 임의비급여는 환자와의 신뢰 파괴, 민원, 법적 다툼 등의 많은 문제점을 가지고 있어 반드시 해결해야만 하는 과제이다. 현행 국민건강보험법은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 기준을 보건복지가족부령으로 정하도록 하고 있다.
이에 따라 보건복지가족부령인 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 에 세부 사항을 규정하였다. 그 규칙 제8조를 보면 약제를 제외하고는 본 규칙에서 정한 비급여대상을 제외한 일체를 요양급여의 대상으로 하고 그 내용을 고시하도록 하고 있다.
따라서 비급여로 정해진 것 이외의 모든 의료행위는 모두 급여대상이어만 하고 그 대상이 되는 전부를 장관이 고시하여야 한다. 그러나 장관의 고시는 비급여항목 이외의 모든 급여대상에 대해 급여고시를 하는 것이 아니라 그 일부만을 급여로 고시하고 있다.
이에 따라 법률로 정해진 비급여항목에도 들어 있지 않으면서 장관의 급여고시에도 급여로 들어가지 않은 수많은 의료행위가 생겨나게 되었다. 급여도 아니고 비급여도 아닌 경우가 생기는 이러한 모순에서 대부분의 임의비급여가 발생되고 있는 것이다. 이렇듯 임의비급여가 생겨나게 되는 주 이유는 보건복지부가 자기 스스로 정한 법률을 모순되게 만들었기 때문에 생긴 현상이다.
보건복지부의 직무유기임에 틀림없다. 이에 대해 대한개원의협의회가 규제개혁위원회에 개선을 건의한 바 규개위에서도 관련 고시의 불일치를 인정하였으며 '보건복지부에서 검토 중에 있으며, 향후 해당 법령 개정과정이나 규제개선과제 발굴시 참고하도록' 하겠다는 답변을 받은 바 있다.
이제 보건복지부는 직무유기를 그만하고 이에 대한 합리적인 안을 내놓아야 한다.
임의비급여의 해결 방안
제한적으로 고시된 사항만 비급여나 급여가 되고 이에 속한 사항만을 환자에게 치료하여야 하고 그 이외에는 환자에게 적용조차 할 수 없도록 하는 현행 급여고시 체제는 새로운 의학적 진단 및 치료방법, 신재료 등 급속도로 발전하는 의학기술에 바로 대처할 수 없기에 국가의 의료발전에 엄청난 저해를 가져오는 모순된 규제임이 틀림없다.
이렇듯 정상적인 환자치료를 제한하고 의료발전을 억제하고 있는 현행 모순된 규칙은 제8조 1항을 삭제하고 2항을 수정하여 보건정책 및 건강보험 예산 상태에 따라 급여 가능한 부분만을 급여고시하고 그 이외의 모든 항목은 비급여로 처리되도록 바뀌어야만 한다.
이 방법이 신의료기술 도입 문제, 임의비급여 문제, 의사의 진료권, 국민의 건강권 등을 해결할 수 있는 합리적인 방안 중의 하나가 될 것이다.
