정부는 건강보험 요양급여의 적정성 평가 제도와 관련 요양급여에 대한 평가를 강화해 실시할 계획이며, 의료계에서 가장 촉각을 세우고 있는 평가결과의 활용에 대해서는 당분간 평가결과를 해당기관에 정기적으로 통보해 자기시정 노력으로 요양급여의 적정성이 확보되면 가감지급을 하지 않을 것이나 그 효과가 미비하면 가감지급을 하겠다는 입장을 분명히 했다.

한국 의료 QA학회 주관으로 `요양급여 적정성 평가모형, 어떻게 접근할 것인가?' 심포지엄이 16∼17일 무주리조트에서 열린 가운데 보건복지부 고형우씨(보험관리과)는 해당 요양기관에 적정성 평가결과를 통보해 적정성 개선이 필요한 요양기관 스스로 벤치마킹으로 자기 개선을 하도록 시정 기회를 부여하고, 일정기간 후 재평가해 개선정도에 따라 재시정을 촉구하는 등 시정기회를 우선 주되 개선되지 않을 경우는 가감지급을 적용하는 것을 검토하고 있다고 정부 입장을 설명했다.

그리고 이 경우 가감지급 적용, 요양기관별 가감지급 금액의 범위나 평가등급별 가산 또는 감액률 결정은 보건복지부장관의 승인과 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정하도록 절차를 규정하여 가감지급의 합리적인 적용을 도모하겠다고 앞으로의 계획을 밝혔다.

보건복지부는 요양급여가 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 적정하게 제공됐는지 여부를 평가해 서비스 제공자에게 유인과 제재를 통해 의료서비스의 질 향상 유도 및 가입자를 제도적으로 보호하겠다는 취지로 요양급여 적정성 평가제도를 도입했으며, 심사평가원은 첫번째로 지난 10월 1/4분기 주사제, 항생제, 일당 약제비 등 약제급여 적정성평가 결과를 전국 27,780개소 요양기관에 통보한 바 있다.

요양급여 적정성 평가모형 개발에 참여한 문옥륜교수(서울대 보건대학원)는 심사평가원이 적정성 평가를 통해 본격적인 의료의 질 향상 목표를 추구해 가는 공적기관이란 점을 강조하고 주도적으로 국가적 의료서비스의 질 관리체계를 구축하기 위해 관련기관의 합의절차, 평가기준 및 제재, 적정성 평가에 필요한 지표개발, 표준진료지침의 개발 등 심평원의 해결과제를 중점적으로 지적했다.

한편 이날 토론자들은 적정성 평가를 위한 준비가 미진하고 비용절감에 초점을 두는 것에 대해 불만을 제기했으며, 질 개선은 각 의료기관의 자발적 노력에 의해서 성취될 수 있는 만큼 정부와 심사평가원은 이를 지원하는 방향으로 가야 한다고 지적했다.