심평원 설립이후 10년간 전문성 강화 및 프로세스 개선에 주력
7월 1일 창립 10주년을 맞는 건강보험심사평가원은 2000년 설립 이후 지난 10년 동안 급변하는 보건의료 환경 속에서 지속적인 변화와 혁신으로 심사업무에 괄목할 만한 성과를 이루어 왔다.
우선 심사업무에 IT를 접목해 전체 청구건수의 45% 이상을 전산심사로 대체해 심사업무의 과학화·효율화를 가속화하고 연간 930억원(2009년)의 국민의료비를 절감했다． 또 의사 등 전문 심사위원을 1050명으로 확대·운영해 심사의 전문성을 강화하고, 심사지식 뱅크 구축 및 심사프로세스 개선을 통해 심사의 전문성과 품질을 향상시켰다.
이같은 심사의 과학화·효율화에 따른 930억원, 전문성 강화에 따른 3215억원 등 모두 4145억원 재정절감 효과를 거두었다
심사프로세스 개선의 효과는 재정절감 효과 뿐만 아니라 심사자 1인당 심사건수 8.8% 증가, 심사조정내역서 작성기간 83.4% 단축, 심사보류건 처리기간 55.8% 단축, 요양기관의 심사참고자료 웹접수율 81.3% 증가 등으로 나타났다．
한편 사후심사 위주에서 '적정급여 자율개선제'를 도입해 사전 예방적 진료비 관리를 병행 추진해 연간 2685억원의 재정절감 효과를 거두고, 6종류 이상 약처방 비율을 24.2% 감소시키는 등 약물의 오남용으로부터 국민건강을 보호하는데도 기여했다.
아울러 '진료비확인 신청제도'를 운영해 국민이 부당하게 부담한 진료비에 대해 연간 72억원(2009년도)을 환불하고, 심사관련 참고서류 제출 간소화 및 지자체 보건의료자원정보 연계로 요양기관의 행정업무를 대폭 간소화하는 등 국민과 요양기관에 대한 서비스도 강화했다.
심사의 과학화·효율화
심사물량이 급증하는 환경에서 EDI 청구를 활성화하고 청구심사시스템을 전산화해 심사인력이 일일이 점검하던 아날로그 심사에서 IT를 활용한 심사로 전환했다. 심사물량의 45%를 전산으로 처리하고, 심사직원은 과학적 방법으로 선정된 명세서 심사에 집중하는 심사의 과학화·효율화로 930억원의 의료비 절감과 인력대체 효과를 거두었다.
청구 전산화를 기반으로 심평원의 심사시스템을 전산화하고, 심사·평가·현지조사·의료자원 등 심평원 각 업무 단위를 매트릭스(matrix) 체제로 연계한 종합정보시스템을 구축해 '전자 심평원'을 구현했다.
특히 심평원의 심사효율은 우리나라와 진료비 심사지불체계가 유사한 일본의 심사기관(사회보험진료수가지불기금)에 비해 4배에 이른다. 2008년 현재 심사위원(의사) 수는 1050명으로 일본(4500명)의 23% 수준, 심사직원은 999명으로 일본(4100명)의 24% 수준이며 청구건수는 11억 1900만건으로 일본(8억 3000만건)의 1．4배에 달한다．
심사 전문성 강화
임상경력 10년 이상의 의·약학 전문가로 구성된 심사위원을 1050명(상근 50명·비상근 1000명)으로 증원해 본원 및 지원에 진료심사평가위원회를 두고, 임상 전문분야에 따라 분과위원회를 본원 41개·지원 18개로 세분화했다.
심사위원은 의학적 전문판단을 요하는 건을 전문심사(Peer review)하고, 연간 312회의 분과위원회를 열어 전문적 합의가 필요한 5263건의 안건을 처리(또는 심사기준 설정)하는 등 심사업무의 전문성을 제고했다.
사전·예방적 관리 병행
'적정급여 자율개선제' 도입 등 사후심사 위주에서 사전·예방적 관리 병행추진으로 심사의 기능을 확대·개편했다. 적정급여 자율개선제는 요양기관에 심사·평가결과, 유사 규모 기관과 비교한 진료지표, 심사기준 등 기관별 맞춤형 종합정보를 제공해 개선 필요 사항을 인지해 스스로 진료행태를 개선하고 자율적으로 진료비를 관리하도록 하는 제도이다.
과학적으로 선정된 자율개선 대상기관에게 맞춤형 정보제공 및 상담을 위해 2009년도 연간 4486곳의 기관을 방문하고 6274회의 상담과 261회의 간담회를 실시했다.
진료비 지표가 높은 기관에 대한 포괄적 진료비 관리와 진료비 변이가 크거나 진료행태 개선필요 항목에 대한 항목별 관리를 병행하고 있으며, 특히 의약품 처방행태를 최대 24% 개선하는 등 약물오남용으로부터 국민건강을 보호하는데 기여했다.
고객 서비스 강화
요양기관의 행정업무 부담을 줄이기 위해 웹(web) 시스템을 구축, 심사관련 참고서류 제출을 간소화하고지자체 보건의료자원정보 시스템을 연계하여 그동안 보건소와 심평원에 중복제출하거나 심평원에 통보하던 항목 등 74개 항목·10개 서류를 자동연계 처리해 요양기관의 현황(인력·시설·장비 등)신고 업무를 대폭 간소화했다.
아울러 홈페이지를 개편하여 사용자 중심의 편리성과 다양한 정보를 제공하고 있다. 요양기관을 위한 '우리병원 정보보기'는 진료비청구현황, 심사·평가결과 등 자기기관의 모든 정보와 다른 기관 비교 정보를 한 화면에서 볼 수 있도록 했으며, 민원신청·자료제출 등 병원 업무를 원스톱으로 처리할 수 있는 맞춤 화면도 제공하는 등 업무의 편리성을 제고하고 있다.
심평원 관계자는 "앞으로 전산심사를 지속적으로 확대하고, 심사물량 증가에 대비한 효율적·효과적 심사방법을 개발해 건강보험 재정의 건전화를 이루고 바른 심사를 통한 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장함으로서 국민건강 향상에 기여하는 역할을 충실히 수행해 나갈 것"이라고 말했다.
또 "심사물량 증가에 대비해 IT를 활용한 심사 프로세스의 고도화로 업무의 효율성을 증대함과 동시에 진료비 누수를 방지하고, 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료는 사전 차단할 수 있도록 심사기능을 강화해 나아가는 중장기 로드맵을 마련할 예정"이라고 밝혔다
