심평원 창립 10주년...적정 수가·급여기준 설정 등 노력
7월 1일 창립 10주년을 맞는 건강보험심사평가원은 건강보험제도로의 전환 이후 의료보장의 사각지대를 해소하고 중증·고비용 질환에 대한 건강보험 보장성 강화 업무를 지원해 왔다.
우리나라 건강보험제도는 1977년 도입 이후 12년만인 1989년 전국민 확대라는 양적 성장과 발전을 거듭해 왔으나 의료보장 측면에서의 국민 만족도는 매우 낮아 보장성 강화에 대한 요구가 끊임없이 지속돼 왔다.
2005년 이후 재정적 안정화 단계에 들어서자, 정부는 질병에 따른 가계의 경제적 부담을 경감함으로써 사회안전망으로서 건강보험 보장성 강화를 추진하는 등 건강보험의 역할을 재정립하게 됐다.
이에 따라 심평원도 적정 수가·급여기준 설정 등 합리적 방안을 마련하기 위해 전문가의 의견을 수렴하고 소요재정을 추계하는 한편 제도 전·후의 실태를 모니터링하는 등 많은 노력을 기울여 왔다.
2000년 이후 대표적 보장성 확대내용으로는 산전진찰 급여(2000년 7월), 식대급여(2006년 6월 ), MRI(2005년 1월)·PET(2006년 6월) 급여, 분만·소아 본인부담 면제 또는 경감(2005년 1월), 중증·희귀난치성질환자 본인부감 경감(1983년부터), 전액부담항목 급여전환(2005년부터) 등을 꼽을 수 있다.
출산장려 정책을 통한 보장성 확대
2000년 건강보험제도 전환 이래 획기적 변화는 '산전진찰'의 급여 적용이라고 할 수 있다． 1983년에는 인구억제 정책으로 불임시술을 보험급여로 적용한 적이 있지만, 2000년에는 산전진찰의 급여적용, 2004년에는 무통분만과 정관·난관복원술이 보험급여 범위로 포함됐고, 이후 다양한 산전검사가 보험급여권으로 진입했다. 2002년 이후 4차례의 분만수가 인상과 2005년부터 자연분만과 신생아의 본인부담 면제 등으로 출산장려에 일조했다.
사회소외계층에 대한 배려
국민의 급여요구가 질병치료에서 '삶의 질' 중심으로 변화함에 따라 선천성기형 등으로 수치감을 갖거나 다른 사람에게 혐오감을 주어 사회생활에 큰 지장을 주는 질환에 대한 급여확대는 질병치료 중심의 급여적용을 넘어 안정된 사회생활 유지를 통한 삶의 질 향상에 매우 중요한 의미를 부여한다.
2001년에는 심각한 피부질환, 2005년에는 난청·소이증 등 선천성기형, 2008년에는 심각한 화상 장애에 대한 피부반흔 치료까지 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위한 노력을 기울여 왔다.
고가의료장비 진단 급여확대
1996년 CT에 대한 급여를 시작으로 고가장비에 대한 보험급여 범위가 넓어져 이후 MRI·PET 등이 급여로 전환됐다. 이는 의약분업 이후 보험재정이 악화됨에 따라 2002년 초음파영상·MRI 등 '보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우' 등 62개 한시적 비급여대상을 적용하게 됐고, 이후 재정여건 등을 고려해 순차적으로 급여로 전환되고 있다. 심평원은 고가장비 진단의 합리적 수가를 마련하고 급여기준을 설정해 왔다.
중증 및 희귀난치성질환자 본인부담 경감
장기간·고액 진료비가 요구되는 암 등 중증질환자·희귀난치성질환자를 대상으로 본인부담을 경감하는 산정특례 제도를 운영하고 있다． 1983년 만성신부전증을 시작으로 1991년 혈우병, 2000년 장기이식 환자, 2005년 중증 등록암 등 160여개 질환이 특례질환의 범주다.
심평원은 의학적 판단에 근거한 질환의 심각성, 진료비부담 정도 등 우선순위를 고려해 해마다 특례적용이 필요한 질환군에 대한 범위설정 등을 검토해 왔다.
요양급여일수 확대 및 본인부담상한제 운영
의료보험제도 초기에는 동일상병에 대해 연간 180일로 급여일수를 제한했지만 노인의 경우 1994년 210일로 연장하고, 일반인도 1995년부터는 연간 30일씩 급여기간을 연장해 2001년에 급여일수 제한규정이 폐지됐다가 2002년 다시 365일로 제한하고 있다.
2005년 7월부터는 국민진료비 부담경감을 위해 6개월간 본인이 300만원(2007년부터 200만원) 범위내 부담하는 '본인부담상한제'를 도입하고 있으며 2009년부터 소득수준에 따라 200만원·300만원·400만원 등 차등적용을 받도록 변경됐다.
건강보험 제도의 궁극적 목적은 기본적·필수적인 질병 위험으로부터의 안전망 구축이며, 현재 사회문제가 되고 있는 노인인구 증가 등 사회구조 변화에 적절히 대처할 수 있는 유연성과 함께 건강유지와 관리 등 '토털 헬스케어' 개념의 정책이 필요하다.
현재 한정된 재원의 효율적 활용이라는 차원에서는 의료비 부담이 큰 고액·중증질환 진료이면서 많은 환자들이 혜택을 받을 수 있는 분야부터 우선적으로 보장성을 확대하는 방향으로 추진되고 있다.
심평원 관계자는 "급여 보장률에 대한 시각은 나라마다 다르지만 식대 등 의료 외적인 분야의 급여를 우선 적용함에 따라 필요한 진료비용에 대한 급여가 늦어져 보장성이 일시적으로 후퇴했다는 의견도 있다"며 "보장성 강화의 취지를 살려 진료에 필요한 의료적 측면의 중증·고비용 부담을 줄여줄 수 있는 방향으로 패러다임의 전환이 필요하다"고 지적했다.
아울러 "근거중심의 합리적 급여기준 개선, 임의비급여 문제 해소 등을 통해 의료사각지대 및 고비용이 요구되는 분야가 우선 적용될 수 있도록 노력할 것"이라고 밝혔다.
