노원구의사회, 심사평가·검사실 평가준비 특강 120명 몰려
1:1 맞춤 상담…심평원 서울지원 "언제든 전화문의 환영"
서울지원에서 건강보험 진료비 심사평가를 맡고 있는 이영희 차장(심사평가1부)은 8일 상계백병원에서 열린 서울 노원구의사회 주최 세미나에서 '다발생 심사조정 사례 및 심사기준'을 주제로 특강을 펼쳤다.
노원구의사회 강전오·조문숙 보험이사가 진행한 이날 세미나에는 당초 예상했던 80명을 초과한 120여명의 회원들이 강당을 메워 미리 준비한 도시락이 일찌감치 품절되는 모습을 보였다.
장현재 노원구의사회장은 "심사조정과 기준에 관해 정확히 숙지하고, 보험자와 공급자가 서로를 조금이라도 더 이해하는 것이 회원들의 불이익을 줄이고, 국민건강의 질을 높이는 길"이라면서 "삭감과 실사로부터 불편한 심기를 갖는 회원들에게 조금이나마 도움을 줄 수 있는 방법을 고민하다가 이번 세미나를 기획하게 됐다"고 밝혔다.
윤인석 심평원 서울지원장은 "심평원은 의학적으로 보편타당하고, 비용효과적인 방법으로 요양급여가 행해졌는지 여부를 공정하고 객관·타당하게 심사평가하기 위해 노력하고 있다"면서 "국민의 1차의료를 책임지고 있는 여러분들과 심평원이 자주 만나 대화하고 이해의 폭을 넓히는 것이 의료보장 취지에 합당한 적정진료를 보장하고, 요양급여에 대한 사회적 책임과 국민에 대한 의학적 보호기능에 충실할 수 있다"고 강조했다.
특강에 나선 이영희 차장은 "예전에는 단순한 청구오류와 착오청구를 부당청구와 가리지 않고 모두 삭감한 뒤에 조정했지만 지금은 심사를 하기 전에 단순 오류를 보완할 수 있도록 사전 안내하고 있다"며 "요양기관에 다가가려고 많은 노력을 하고 있다"고 설명했다. 이 차장은 "EDI를 통해 각 요양기관에 보내고 있는 심사결정통보서에는 상병 누락이나 코드 수정 등이 필요한 부분을 자세히 안내하고 있다"며 "심결통보서를 숙지해 문제점을 보완하는 것도 삭감을 줄일 수 있는 방법 중 하나"라고 말했다.
"심사조정율을 낮추기 위해서는 의료자원 소모가 가장 큰 것을 주상병으로 기재하고, 진료기록부를 자세히 작성하는 것이 도움이 된다"고 언급한 이 차장은 "심사직원들이 심사를 할 때 많이 참고를 하고 있는 진료비 명세서 상의 '심사참조란'을 잘 활용하는 것이 중요하다"며 삭감을 줄일 수 있는 노하우를 공개하기도 했다.
이 차장은 "조정률이 높은 기관은 어떤 부분 때문에 문제가 되고 있는지를 파악할 수 있도록 심평원 직원이 직접 1:1로 맞춤형으로 정보를 제공해 주는 '적정급여 자율 개선제'를 이용하는 것이 바람직하다"며 "지난해 적정급여 자율 개선제를 통해 맞춤형 컨설팅을 받은 1100여 요양기관 대부분에서 만족도가 높았다"고 설명했다.
착오청구(심사조정) 다발생 사례를 중심으로 일선 1차 의료기관에서 주의해야 할 내용을 자세히 소개한 이 차장은 "워낙 고시가 많고, 급여기준이 바뀌고 있어 모두 숙지하기가 힘든 것"이라며 심평원 홈페이지에 공개하고 있는 ▲급여기준정보 ▲Hira plus web ▲심사종합안내 등을 비롯해 우리병원 정보보기를 잘 활용해 달라고 주문했다.
■ '검사실 평가' 정도관리부터 잘해야
2부 세미나에서는 국가건강검진위원회 산하 '검진기준 및 질 관리반'에서 활동하고 있는 채석래 동국의대 교수(동국대일산병원 진단검사의학과장)가 '검진기관 검사실 평가 준비 어떻게 하나?'를 주제로 강연을 펼쳐 검사실을 운영하고 있는 개원회원들의 주목을 받았다.
채 교수는 검진기관 평가는 ▲검진시 주의사항 및 검진 절차에 대한 안내 여부 ▲검진의사의 업무수행 과정 ▲검진시설·장비 등의 유지·운영 ▲검체의 채취·보관·이송등 정확도와 신뢰도 ▲비용청구를 위한 검진자료 제출시의 성실성 및 검진자료 보관·관리 ▲검진 결과 통보 이행의 적절성 ▲검진인력의 교육 이수 여부 ▲검진대상자의 만족도 등 9개 항목을 중심으로 건보공단 직원에 의한 일반평가와 전문인력에 의해 정도관리의 적정성을 평가하는 전문평가를 실시하게 된다고 설명했다. 채 교수는 "검사의 재현성과 정확도를 위해 정도관리는 필수"라며 "올해 서류심사에 이어 내년에 정도관리 실태를 검사하도록 돼 있다"고 밝혔다.
채 교수는 "의료인이 아닌 간호조무사에게 검진을 위한 채혈업무를 맡겨서는 안된다"며 반드시 "간호사나 임상병리사가 맡도록 해야 관계법령에서 벗어나지 않는다"고 조언했다. 채 교수는 "아직까지 구체적인 평가항목이 결정되지 않은 상태임에도 노원구의사회에서 한 발 앞서서 관심을 갖고 강의를 의뢰해 놀랐다"고 말했다.
"3년 마다 평가하는 암검진과 2년 마다 평가하는 일반·생애검진과 평가주기가 다른 점은 앞으로 논의과정에서 통일할 수 있도록 조정하는 것이 바람직하다"고 밝힌 채 교수는 "외부정도관리도 중요하지만 검사실의 질을 유지하고 검사의 정확도를 높이기 위해서는 매일 자체적으로 실시하는 내부정도관리가 중요하다"고 지적했다.
세미나 특강에 앞서 건보공단 노원지사 관계자는 '요양기관 본인여부 확인 홍보'에 대한 설명을 통해 "일선 의료기관에서 본인여부를 확인함으로써 다른 사람의 건강보험증을 도용해 진료를 받는 사례를 방지할 수 있도록 협조해 달라"고 부탁했다.
개원가에 실질적인 도움을 줄 수 있도록 기획한 이날 세미나는 노원구 의사회원 뿐 아니라 인근지역에 있는 구의사회 회원들까지 참여, 높은 관심을 보였다.
