탈구·백선증·방광염·소화성궤양 등 포함
심평원 "내년 상반기 중에 전산심사 적용"
내년부터 전산을 이용한 심사가 확대된다.
건강보험심사평가원은 12월 현재 ▲탈구·염좌 및 긴장 ▲백선증 ▲방광염 및 질염 ▲소화성궤양(식도염 포함) 등 4개 상병분야에 대해 시스템 통합점검과 모니터링을 거쳐 2010년 상반기 중에 전산심사를 적용할 예정이라고 밝혔다. 심평원은 모니터링 과정 중에 다발생 유형 등을 분석, 관련단체에 안내키로 했다. 아울러 요양기관에서 적절한 진료가 이뤄질 수 있도록 요양급여비용 심사내역통보서를 활용해 사전에 발생유형·내역 등을 각 요양기관에 통보할 예정이다.
'상병전산심사'는 진료내역이 단순하고, 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 전산 프로그램화함으로써 요양기관의 진료비심사를 전산으로 완료하는 인공지능(AI) 심사를 의미한다.
심평원은 요양급여비용 심사업무를 과학화함으로써 업무의 효율성을 높이고, 심사결과의 일관성 향상을 위해 2004년부터 급성호흡기감염증(감기)을 시작으로 매년 전산심사 대상 상병을 넓혀가고 있다. 현재는 고혈압 등 16개 상병분야에 전산심사를 적용하고 있다.
심평원은 청구착오등 단순오류를 중심으로 전산점검을 해 왔으나, 의약품 허가범위를 초과하거나 상병명 기재오류 등 적정진료 여부를 확인해야 할 필요성이 제기됨에 따라 상병분야까지 전산심사를 확대하고 있다고 밝혔다. 심평원은 상병전산심사는 모든 의료기관에 적용, 심사의 일관성을 유지하고, 심사업무의 효율성과 정확성을 높이고 있다고 덧붙였다.
심평원은 상병전산심사를 통해 단순·다빈도 상병은 전산심사로 처리하고, 난이도가 높거나 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시함으로써 효율성 높은 심사체계를 구축할 수 있을 것으로 기대했다.
