요양급여 심사·평가·조사업무 심평원으로 일원화
국민권익위, 건보·의료급여·보훈·산재·자보 개선안 마련
국민권익위원회가 건강보험·산재보험·자동차보험 별로 각각 다르게 적용하고 있는 종별가산율을 건보 수준으로 하향 조정하고, 심사·평가를 건강보험심사평가원으로 일원화 하는 내용을 담은 '요양급여 운영체계 제도개선안'을 마련, 요양급여체계에 일대 파란을 예고했다.
국민권익위(위원장 이재오)는 이같은 내용의 '요양급여 운영체계 제도개선 방안'을 마련, 보건복지가족부·국토해양부·노동부·행정안전부·교육과학기술부·금융위원회·국가보훈처 등에 권고했다고 3일 밝혔다.
이번 개선안에는 의료원가의 손실을 보존해 주기 위해 진료수가에 일정한 비율로 가산하고 있는 산재 및 자보의 종별가산율(종합전문 45%·종합병원 37%·병원 21%·의원 15%)을 건강보험(종합전문 30%·종합병원 25%·병원 20%·의원 15%) 수준으로 하향 조정하는 내용이 포함됐다.
권익위는 건강보험에 비해 산재·자보환자의 요양기관 종별 가산율이 높아 일부 요양기관은 수입 증대를 위해 과잉진료를 유도하는 부작용이 나타나고 있다고 지적했다. 아울러 산재·자동차 사고환자는 통원 치료와 단기 입원으로 치료가 가능함에도 보상금·보험금을 이유로 불필요한 입원과 치료기간을 연장하고 있다며 제도 개선이 필요하다는 입장을 밝혔다.
■ 요양기관종별 가산율 일원화
권익위는 건강보험을 100으로 할 경우 의료급여는 94, 산재·자보는 112라며 주요 선진국도 진료수가를 일원화하고 있다고 지적했다. 권익위는 중앙부처·지자체의 예산 부담과 의료업계의 충격완화를 위해 연차별 추진계획(의료급여, 산재·자동차보험 동시 추진)을 수립, 단계별로 종별가산율을 축소해야 한다는 입장이다.
'요양급여 심의조정위원회(가칭)'를 설치, 부처·법령별로 흩어져 있는 ▲건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 ▲의료급여수가기준 ▲산업재해보상보험 요양급여기준 ▲자동차보험진료수가기준 등 요양급여기준 결정시스템을 통합 운영하는 방안도 제시했다.
권익위는 진료를 기피하는 중증 또는 만성환자 등에 대한 수가 인상이 필요하다는 입장도 밝혔다. 중증·만성환자(진폐증·욕창환자 등), 고난이도지만 수가가 낮은 수술(사지접합술 등), 전공의가 부족한 과목(흉부외과·산부인과 등)의 수가 인상이 필요하다는 것이다. 아울러 농어촌등 의료취약지역 요양기관에 대한 인센티브 지급방안도 권고했다.
권익위는 필요한 경우에 건강보험수가 적정성에 대한 객관적·중립적 검토를 실시, 개선방안을 마련해야 한다는 입장이다.
권익위는 요양급여 운영체계 제도개선을 통해 보험료 인하요인이 발생하는 보험은 보험료를 인하하는 방안도 마련해야 한다고 지적했다.
■ 입원료 체감률 조정·비급여 실태조사
권익위는 산재·자보 환자에 대한 종합전문병원 병원관리료를 축소하거나 건강보험 수준으로 일원화하고, 산재·자보·보훈 환자의 급성기 이후 입원료 체감률을 하향 조정하거나 건강보험 기준을 적용해야 한다는 입장이다. 다만 장기간에 걸쳐 치료가 필요하거나 진료를 기피하는 중증 만성환자(진폐증·사지 및 하반신 마비 등)에 한해 현행 입원료 체감률을 유지할 것을 권고했다.
권익위는 이와 함께 비급여 항목에 대한 원가분석 및 진료수가 실태조사를 통해 주로 제공되는 비급여 행위·약제·치료재료의 목록을 분류·코드화한 전산시스템을 구축하고, 비용부담이 크고 청구빈도가 높은 치료 목적의 비급여 항목에 대한 원가분석과 실태조사를 실시할 것을 권고했다. 건보·산재·자보·의료급여 환자에게 부담해서는 안되는 비급여 항목등 본인부담금 징수실태를 파악할 수 있도록 기획 현지조사를 실시해 개선방안을 마련할 것도 주문했다.
■ 요양급여 심사체계 효율화
권익위는 두안골골절의 경우 4일 이상 입원환자를 기준으로 건강보험의 평균 입원일수는 10.7일인데 비해, 산재보험은 7.7배인 82일이라며 동일·유사 질병임에도 보험종류별로 과도한 차이가 발생하고 있다고 지적하고, 보험자 또는 의료서비스 공급자 어느 쪽에도 기울지 않는 중립적·객관적인 위치에서 심사업무를 수행(제3자 심사제도)해야 한다는 입장이다.
권익위는 1단계 단기적 방안으로 공공보험(산재·공무원·군인·사학 공상 비급여 등)은 건강보험심사평가원에 심사·평가·조사업무를 위탁하고, 민간보험(자보·실손형 개인의료보험)은 심평원과 개별 보험사간에 자율적으로 심사·평가·조사업무 위탁계약을 체결하는 방안을 제안했다. 2단계 중장기적 방안으로는 11개<건보·의료급여·보훈·산재·자보·실손형 개인의료보험·공상(공무원·사학·군인)·외국인 및 노숙자·응급대불> 요양급여비용을 통합 심사·평가·조사하는 '의료심사평가원(가칭)'을 설립(현 심평원 확대 신설)하는 안을 제시했다. 권익위는 심사·평가·조사업무 통합안을 '국가경쟁력강화위원회'의 주요 개선과제로 채택해 추진하겠다는 입장이다.
권익위는 요양급여 심사·평가·조사를 비롯해 산재요양·연장 승인 등을 위한 진료기록 요구권을 보장하고, 진료비 청구이후에는 보험사에게 보상금액 산정·사후관리 등 손해사정업무의 수행을 위한 요양기관 진료기록 열람권(진료비 청구이후)을 보장해야 한다는 입장이다. 아울러 건강보험 운영비의 경우 대만(1.56%, 2005년)·일본(1.5%, 2007년)에 비해 한국은 3.8%(산재 3.7%, 2007년)에 달한다며 건보공단·근로복지공단 지역본부별 경쟁을 촉진하고, 혁신 및 시스템 정비 등 보험자의 경영효율화 대책을 강구해야 한다고 지적했다. 이와 함께 권익위는 손보사별로 다른 자보 진료비 심사기준을 단일화하고, 의약품처방조제지원시스템(DUR)을 산재·자보에 적용하는 방안도 제안했다.
■ 허위·부당청구 감독시스템 강화
권익위는 공보험간 정보공유를 통해 요양·휴업·실업급여 부정청구와 현지조사결과를 공유하고, 심사일원화 또는 심사위탁시 현지확인조사 권한과 보험자 합동 현지조사를 주기적으로 실시함으로써 허위·부당청구에 대한 감독을 강화해야 한다는 입장이다. 아울러 행정처분 기간 중 의료급여행위에 대한 벌칙 규정을 마련하고, 업무정지 기간을 확대하는 방안을 제안했다. 이와 함께 요양급여 심사·평가·현지조사를 연계한 사전예방제도를 실시해 적정진료·진료비 적정청구를 유도하고, 요양급여비용 을 지급한 이후에도 적합성 및 적정성을 검토하는 사후심사제도를 강화해야 한다는 입장을 밝혔다.
■ 환자의 권익보호 강화
권익위는 우리나라 산재근로자 직업복귀율은 2008년 53.7%로 선진국(독일 82%·호주 72%·미국 주별로 70∼92%)에 비해 여전히 낮은 수준이라며, 산재 치료종결 후 재활대상자로 선정하는 등 재활 개입시기 지연으로 재활의 효과성이 저하되고, 신속하고 원활한 직장 복귀가 이뤄지지 않다는 판단을 하고 있다.
근로복지공단 소속 계약직원인 산재의료전문위원이 위원으로 참여해 공단의 이해를 대변할 가능성이 있는 등 공정성 미흡하다는 것이다. 아울러 산재보험 자문의사회에서 치료 종결·재요양 여부 등 주요사항을 결정함에도 노동자단체 추천의사는 1% 수준이고 나머지는 사용자단체·공단·산재의료원전문위원으로 구성돼 있다고 지적했다.
권익위는 개선방안으로 의료·직업재활 서비스를 요양 중인 상황에서부터 조기 개입하고, 요양 중 상담을 실시해 재활의욕을 고취함으로써 집중적인 재활서비스를 해야 한다고 밝혔다. 재해로 인한 후유장애를 최소화하고, 직업복귀율 향상에 기여할 수 있도록 산재·교통사고 환자의 재활급여 등 진료수가를 개발해야 한다는 것이다.
권익위는 후유장애인의 재활치료와 직업재활을 체계적으로 지원하는 재활전문시설을 확대하고, 재활전문기관 인증제를 도입할 것을 권고했다. 요양 중 개선이 어렵고, 증상이 고정된 상태인 경우에는 자문의사회에서 근로자 치료종결 여부 심의등 구체적이고 객관적인 기준을 마련할 것도 권고했다.
'자문의사회' 위원 구성은 노동자단체에서 1/3 추천(산재단체 총연합단체에서 1/2 추천), 사용자단체 1/3 추천, 공단 1/3 추천토록 함으로써 독립성과 공정성을 확보해야 한다는 입장도 밝혔다.
■ 제도개선으로 인한 기대효과
권익위는 산재·자보 요양급여 심사일원화와 진료수가체계 개선을 통해 입원일수 단축(건강보험 기준의 170%)으로 1094억원의 진료비를 절감할 수 있을 것으로 전망했다. 아울러 자보 요양급여에 EDI를 도입할 경우 요양기관에 28억원의 경제적 이익이 돌아갈 수 있을 것으로 예상했다.
특히 산재보험의 경우 요양급여 심사일원화등에 의해 절감되는 요양급여 및 보상금 규모는 1조 110억원으로 추정된다고 밝혔다. 절감액이 산재보험 가입업체들에게 환원될 경우에는 1개 업체당 100만원 가량의 산재보험료 인하효과가 있을 것으로 전망했다.
자보 경우 요양급여 심사일원화등에 의해 절감되는 요양급여 및 보상금 규모는 3825억원으로 추정했다. 절감액이 자보 가입자들에게 환원될 경우 1인당 3만원 가량의 인하 효과가 있을 것으로 전망했다.
권익위는 요양급여 및 휴업보상비 절감액을 산재근로자의 유족급여나 장해급여비로 환원할 경우 57만 7000원을, 자동차사고 피해자의 보상금으로 환원할 경우 856만원을 추가 지급할 수 있을 것으로 예상했다.
