건강보험 EDI(Electronic Data Interchange) 서비스는 의료기관과 건강보험심사평가원간 진료비청구관련 문서전달을 기존의 서면이나 디스켓 방식이 아닌 컴퓨터 통신을 이용한 전자문서교환방식을 사용하는 서비스이다.
EDI는 전화망, PSDN망, 초고속 망 등의 접속 방법을 이용해 KT가 제공하는 EDI 청구 프로그램을 통해 전송하는 VAN EDI방식과 Plug-In을 사용해 EDI청구를 이용할 수 있도록 하는 WEB EDI방식 등 크게 2가지로 분류할 수 있다.
최근 인터넷의 빠른 속도와 편리함 등으로 인해 대부분의 중소형급 의료기관이 거의 WEB-EDI를 사용하고 있는 실정이다.
EDI사용에 따른 이용요금의 부과 방식은 단위전송량에 비례해 요금을 부과하는 '종량부과금 방식'과 여러 전송량 구간별 일정 요금을 부과하는 방식인 '정액제 방식'이 있다.
그러나 인터넷서비스 중 하나인 ADSL처럼 정보사용량과 상관 없이 부과되는 정액제와 달리 EDI는 일정 전송량의 크기에 따른 구간이 나뉘어져 있어 종량제+정액제의 혼합방식이라고도 할 수 있다.
진료비 청구를 위해 현재 사용 중인 EDI방식은 오늘날 발달된 인터넷환경에서는 매우 소모적이며 비합리적인 전송방식이다. 또한 청구용 파일을 직접 의료기관에서 심평원으로 전송할 수 있는 충분한 인터넷 환경이 있어 의료기관의 청구용 파일을 KT를 통해 간접적으로 전달할 필요가 없는 상황이다.
최근 804명의 회원들이 공정거래위원회에 KT를 상대로 '시장지배적 지위남용 및 불공정거래행위 신고서'를 접수한 것은 그동안 EDI를 통해 막대한 수익을 얻은 KT에 대한 회원들의 깊은 불신과 불만을 증명하는 것이다.
의료기관에서 서면으로 제출하던 EDI이전의 심평원의 업무는 EDI를 도입하면서 막대한 서류업무에서 탈피해 급속도로 진료비 심사업무가 간편해지고 이로 인한 전산화로 인해 심평원은 내부적인 비용절감이 상당했으리라 짐작할 수 있다.
EDI를 도입한 배경도 바로 여기에 있다고 할 수 있다. 심평원은 그동안의 서면청구나 디스켓 청구에서 EDI청구를 유도함으로써, EDI청구 시 신속한 청구업무로 인해 심사기간을 단축시켜 서면청구환경을 EDI청구환경으로 급속하게 변화시켜 놓았다.
이렇게 10여년이 흘러가는 동안 의료기관은 비록 몇 차례 사용료 인하의 과정이 있기는 했지만 과거의 잘못된 심평원-KT간의 EDI장기계약으로 인해 EDI독점시장에서 합리적인 비용산정의 협의 없이 일방적인 피해를 감수해야만 하는 상황이었다.
불합리한 EDI요금체계에 대해 좀더 깊은 분석을 해 보면 ▲전송량에 비례한 요금의 부당성 ▲불필요한 EDI가입비 ▲EDI부과금 구성의 부당성 ▲청구기관 간 요금의 차별 ▲EDI독과점에 의한 합리적 요금혜택의 기회 박탈 등의 문제가 있다.
우선 전송량에 비례한 요금의 부당성을 보자． 엄밀하게 말하자면 EDI정보는 기존의 인터넷 정보망을 통해 정보가 송수신 된다. 따라서 기술적인 표현으로 EDI형태의 파일로 변환시켜주는 유틸리티의 사용에 대한 비용산정으로 요금이 부과되는 것이 합리적이다.
그럼에도 약 0.5MB의 EDI정보를 사용하는데 거의 ADSL의 요금에 맞먹는 통신비를 지불한다는 것은 너무나도 불합리한 가격인 것이다.
두번째로 불필요한 EDI가입비인데, KT는 의료기관이 EDI를 사용하고자 할 때 심지어 자신들의 KT통신망과 ADSL의 가입비와 별도로 EDI자체 가입비 3만원을 받고 있으며 이는 지난 10년간 EDI비용의 적절성 논의에서 철저히 감춰져 있던 부분이다.
가입비의 필요성 내지는 비용의 적절성조차도 그동안 단 한번도 협의가 되지 않은 일방적 결정사항인 것이다.
세번째로 EDI부과금 구성의 부당성인데, EDI요금은 요양기관이 청구를 할 때 보내는 송신데이터의 크기별 합산 뿐만 아니라 심평원이 보내는 심사결과를 담은 수신데이터의 양도 포함된다.
즉, EDI정보발생의 주체가 송신데이터는 요양기관, 수신데이터는 심평원으로 각각 다름에도 불구하고 모두 의료기관에 비용을 부담시키고 있는 것이다.
2009년 7월 이후로 심평원의 모든 심사관련 정보를 EDI를 통해 보내겠다고 하는 심평원의 정책 또한 현재 EDI에 의한 의료기관의 불합리한 서비스 형태에 전혀 도움이 되지 못하고 있는 시대착오적 발상이라고 할 수 있다.
네번째 청구기관 간 요금의 차별이 발생하는데, 500KB의 EDI정보를 이용하기 위해 의원은 2만 1088원, 약국은 4356원으로 6732원의 비용차가 발생하고, 2500KB이상인 경우 의원은 2만 8149원, 약국은 1만 8052원으로 1만 97원의 비용차이가 발생한다.
이러한 비용차이는 소형·중형·대형의 정액제 같은 구간별로도 각각 약 4000원(소형)·7000원(중형)·1만원(대형)의 비용차이가 생겨 다양한 형태의 요양기관 간 이해할 수 없는 차별대우라는 것을 알 수 있다.
마지막으로 EDI독과점에 의한 합리적 요금혜택의 기회가 박탈됐다.
KT는 지난 2000년 요양기관을 배제시킨 상태에서 심사평가원과 EDI 장기계약을 체결하면서 다른 사업자의 경쟁을 원천적으로 봉쇄했으며, 특히 2006년경 의약단체와 심평원이 무료사용료를 목표로 추진하려던 XML-Portal 사업에 대해 기존 EDI계약상 계약준수 위반을 공공연히 심평원에 보낸 이의서면에 적시해 주도적으로 사업포기를 하도록 유도한 뒤 독점적 EDI 사용비용에 대한 가격 결정권을 남용해 소비자들로부터 초과이윤을 획득했다.
심평원은 KT와 EDI계약이 종결되는 2011년 초부터 각 요양기관이 무료로 청구할 수 있는 포털청구 방식을 기존 3가지 방식의 청구형태(서면·디스켓 또는 CD·EDI)에 추가 할 예정이라고 한다.
하지만 비록 계약이 만료되더라도 EDI는 그대로 존속되는 상황이고 막대한 자금력과 인력을 보유하고 있는 KT의 입장에서 그동안 막대한 수익을 얻어온 황금시장을 그대로 포기할 가능성은 적어 보인다.
지난 10년간 의료기관의 청구형태를 왜곡 시켜온 KT의 EDI청구는 반드시 재검토 돼야 한다. 가급적 2011년 이전이라도 KT의 EDI 청구방식은 기존의 불합리하고 일방적인 장기계약과 독점적 시장지배를 통한 막대한 수익창출의 문제점이 큰 바, 이제라도 무료포털을 이용한 완전 무료화를 서둘러야 할 것이다.
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