건보공단 8일 PBM 주제 세미나
정형근 이사장 "약제비 관리 건보공단 주도" 밝혀
전문가들 "진료 자율성 보장한 사전관리 형태 바람직"
미국식 보험약제관리제도인 'Pharmacy Benefit Management'(PBM)을 한국에 접목할 수 있을 것인가를 놓고 국민건강보험공단은 의욕을 보였고, 전문가들은 우려를 표명했다.
신현택 숙명여자대학교 약학대학 교수(의약정보연구소장)는 8일 '미국 PBM의 합리적 약제비 관리방안과 정책적 함의'를 주제로 열린 금요조찬세미나에서 주제발표를 통해 미국 PBM 도입 배경과 현황을 설명했다.
신 교수는 PBM이 효율적인 보험급여와 의약품 소비의 안전 및 약제비 절감을 비롯해 환자동의에 의한 대체조제 활성화 등의 기능이 있다며 한국에서도 의약품 가치의 극대화라는 효과를 거두기 위해 보험약제관리 프로그램과 도구를 도입할 필요가 있다고 지적했다. 신 교수는 "환자에게 필요한 약을 잘 사용할 수 있도록 하는 것에 관점을 둬야지 약가가 높다고 배제하는 것에 관점을 둬서는 안된다"며 경제성에 초점을 맞춘 약제비 관리의 문제점도 지적했다.
신 교수는 "약을 제대로 못 먹게 되면 몇 배의 의료비가 든다"며 "약제관리제도를 통해 약가를 낮추는 것이 능사는 아니다"는 입장을 밝혔다. 신 교수는 특히 "임상진료의 룰은 무한히 생길 수밖에 없는데 이를 고시로 제한하는 것은 문제가 있다"며 진료의 자율성을 최대한 보장해야 한다는 입장도 함께 밝혔다. 신 교수는 약제비 관리 단계에 대해서도 "행위가 일어나기 전에 관리를 하는 것이 나중에 환수나 삭감을 통해 뒷통수를 치는 것보다는 낫다"며 "IT와 초고속 통신망이 깔려있고, 대부분 요양기관에서 EDI를 사용하고 있는 상황에서 사후관리보다는 사전에 관리하는 것이 바람직하다"고 지적했다.
신 교수는 이날 "DUR을 통해 병용금기 약물에 대한 정보를 제공하는 것은 의사가 다시 한번 생각하고 처방할 수 있도록 알려주는 정도라야 한다"며 "한국에서는 보험관리자의 룰이 전문가의 룰을 경시하는 경향이 있다"고 덧붙였다.
지정토론에 나선 박병주 서울의대 교수(예방의학교실)는 "미국은 단일의료보험제도를 통해 진료·약제·한방까지 모두 관리하고 있는 한국과는 달리 약물사용관리 기전이 부재하기 때문에 PBM이 생겨난 것"이라며 한국적인 상황과는 다르다고 밝혔다. 박 교수는 "미국에서는 잘못된 약물을 처방한 의사에 대해 일차적으로 근거문헌을 보내 스스로 처방행태를 수정하도록 하고, 이후에는 전문가를 보내 30분 동안 교육을 실시하며, 마지막으로 보험자가 조정을 하는 교육·홍보와 합리적인 대화를 통해 보험약제를 관리하고 있다"며 "제도 도입 단계부터 의료계와 대화하고, 교육·홍보를 통해 참여를 이끌어내는 것이 바람직하다"고 조언했다. 박 교수는 "병용금기라도 환자에게 도움이 된다면 당연히 써야 한다"며 "약물 사용으로 인한 위험과 효과성을 심층적으로 평가할 수 있는 틀을 마련해야 한다"고 밝혔다. 박 교수는 "IT 강국의 장점을 살려 의사가 처방단계에서 심평원 서버에 접속해 점검하는 동시적 약물사용평가(Drug Utilization Review, DUR) 시스템이 한국 실정에 맞다"며 고양시에서 시범실시하는 의사 중심의 DUR에 무게를 실었다.
박 교수는 특히 "미국 PBM을 도입하면 단일의료보험체계가 무너질 가능성이 있다"고 지적한 뒤 "미국과 같이 복수의 PBM이 아니라 단일한 기관의 설립이 추진된다면 공단과 심평원의 기능과 중복될 가능성이 크다"고 우려했다.
허순임 한국보건사회연구원 보건의료연구실 부연구위원도 단일보험자인 한국과 미국의 상황이 다르다는 점을 지적하며 급여목록 선정·가격 협상·의약품 사용관리 등 현재 보험자가 수행하는 기능과 중복될 가능성이 있다고 지적했다.
정형근 건보공단 이사장은 별도로 배포한 총평자료를 통해 "미국 PBM을 벤치마킹할 필요가 있다"며 "특히 DUR은 국민의 안전한 약물사용과 약제비 절감을 도모할 수 있다는 점에서 대단히 관심을 가져야 한다"고 지적했다. 정 이사장은 "DUR이 성공하려면 처방·조제 단계에서 실시간으로 한꺼번에 걸러주면서 급여심사가 청구가 이뤄질 수 있어야 한다"며 "사후심사를 하는 심평원보다는 공단에서 운영할 수밖에 없는 시스템"이라고 언급, 건보공단이 약제비 관리를 주도해야 한다는 속내를 내비쳤다.
PBM은 미국의 민간의료보험 건강관리기구(Health Maintenance Organization, HMO)가 설립한 약제비 관리 회사를 의미한다. 구체적인 업무는 ▲약국대상 약제급여 협상 ▲제약사 리베이트 프로그램 ▲보험단체별 의약품집제도(Formulary Management) ▲질병관리프로그램(Disease Management Program) ▲처방약 조제우송서비스(Mail Order Pharmacy Service) ▲실시간 온라인 약제비 청구 심결 ▲전향적 의약품사용평가(Prospective Drug Utilization Review) ▲사전승인프로그램(Prior-Authorization Program) ▲약물치료관리(Medication Therapy Management) 프로그램 등이다.
현재 약 50개의 PBM이 활동하고 있으며, 이들 회사가 미국 전체 처방약 가운데 약 70%이상을 관리하고 있는 것으로 알려져 있다.
