심평원 진료심사평가위원회 11개 사례 공개
올해에만 130개 항목 공개
관절경하 수술을 하기 1∼2일 전에 일률적으로 관절경 검사를 실시한 경우 검사비를 인정받을 수 있을까? 결론적으로는 '인정불가'다.
건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 사례별 청구·진료내역·심의내용 등을 요약한 9항목의 심사사례를 16일 공개했다.
심평원은 진단적 관절경 검사 후 1∼2일 만에 동일 피부를 절개해 다시 관절경하 수술을 시행하는 것은 감염 등의 문제를 고려할 때 납득하기 곤란하다고 밝혔다. 관절경 검사 시 신경차단술 실시는 가능하지만 일률적인 시행은 바람직하지 않다고 지적했다.
심평원이 이번에 공개한 심사사례는 ▲고관절 무혈성 골괴사 상병에 시행한 체외금속고정술 ▲소아의 폐쇄성 전자하 골절 상병에 시행한 대퇴골 체외금속고정술 ▲자가유래연골세포(품명:콘드론)이식술의 적정 시행시기 ▲관절경하 수술 1~2일 전 일률적으로 시행한 관절경 검사 ▲화농성 관절염 상병에 관절강 내 세척 시 사용한 항생제(파지돈주) ▲2가지 이상의 수술을 동시에 시행하는 경우 자동봉합기 인정 개수 ▲수두성 폐렴에 투여한 acyclovir주사제(품명:조이렉스주·바시로바주) ▲대퇴골의 ward's triangle 부위에서 측정한 골밀도검사 ▲바터씨팽대부절제 및 담췌관복원술과 담낭절제술(1차) 시행 후 췌십이지장절제술(유문보존수술)(2차) 시행시 수가 산정 등 9개 항목.
현행 자동봉합기의 인정기준은 해당 수술에 특수침을 2개까지, 몸체는 특수침이 인정되는 수술에 1개를 산정토록 하고 있으나 2가지 이상의 수술을 동시에 시행하는 경우에는 수술 항목별로 자동봉합기를 각각 인정했다고 밝혔다.
척추수술(척추성형술·척추후굴풍선성형술)과 관련, 골다공증에 의한 압박골절을 골밀도검사로 확인해야 하는 경우에는 대퇴골의 ward's triangle 부위를 제외한 central bone(척추·대퇴)의 측정값으로 판단토록 했으며, WHO 기준에 따라 T-스코어 -2.5 이하에서 인정키로 했다. 심평원은 ward's triangle은 골밀도가 낮게 측정되는 작은 부위로 측정오류 가능성이 높다는 것이 여러 가이드라인 등에 명시돼 있으므로 척추성형술을 하기에 앞서 ward's triangle을 측정 부위에서 제외해야 한다고 지적했다.
심평원은 요양기관의 청구업무에 도움을 주기 위해 사례를 공개하게 됐다고 밝혔다. 심의사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비스/정보마당/급여기준정보/심사사례에서 조회할 수 있다.
심평원은 지난 1월 발작성 수면에 투여된 프로비질정(성분명:Modafinil) 1일 용량을 비롯해 8개 항목의 심사사례를 공개한데 이어 올해에만 130개 항목을 공개, 요양기관의 청구업무에 도움을 주고 있다.
