<일대일 대담> '시골의사' 박경철 vs 박은철 연구소장

한국에서 수가는 의료계의 수익에 결정적인 영향을 미치는 가장 중요한 요소임을 부인할 수 없다.

하지만 현재와 같은 수가결정 구조에서 수가는 의료계에 커다란 영향을 미치는 독립변수가 될 수 없다. 바로 변화(인상률)의 폭이 크지 않아 변화의 상수는 될지언정 변수는 될 수 없기 때문이다.

그래서 늘 2%에 머무를 수밖에 없는 수가 이외에 의료계의 개별주체들에게 실질적으로 영향을 미칠 수 있는 변수들에 고개를 돌려봤다. 우선 최근 경기침체에 따라 달라질 경제 여건이 눈에 들어온다. 세계적인 경기침체는 어떤 식으로든 의료계에 악영향을 미칠 것이 분명하다.

경기침체에 앞서 계속 논의되고 있는 의료민영화도 변수가 될 수 있다. 민영화란 거시적인 변화의 흐름속에서 개별 주체들이 어떤 대응을 해야 하는지도 전망해 봤다.

6일 의협 회관에서 가진 대담은 거시적인 경제여건과 의료계의 변화흐름에 민감한 '시골의사' 박경철 원장과 박은철 대한의사협회 의료정책연구소장이 맡았다. 둘은 경제공황을 돌파하기 위한 대안에는 동감을 나타냈지만 당연지정제 폐지와 의료민영화에 대해서는 논쟁을 벌였다. 

빚을 극단적으로 줄여라...우선은 살아남아야 한다

■ 박경철: 세계적인 경기침체가 의료계에 미칠 영향은 적지 않다. 특히 미국발 경제공황이 현재진행형이라는 것이 문제다. 우리 시장에도 거품이 걷히며 경기가 경착륙할 것으로 보인다. 정부의 대책은 두 가지로 좁혀진다. 감세를 통해 상층부의 부담을 줄여주는 것과 재정지출을 늘려 중산층을 직접지원하는 방식이다.

정부는 일자리 창출 등 중산층을 지원하기 위한 예산을 24조원이나 책정했다. 재정적자를 감수하고라도 경기를 살리겠다는 의지다. 재정적자를 각오한 만큼 적자폭을 줄이기 위한 방안도 뒤따를 것이다. 한국전력을 예로 들어보자.

한국전력은 전기료를 동결하는 대신 영업이익이 마이너스가 되면 정부가 돈을 투입해 손실을 막아준다. 정부가 이익을 보장하지 않으면 외국인 주주들은 다 도망가기 때문이다. 대략 4% 정도 이익을 보장한다.

정부가 이번에 한전에 6000억원이 조금 넘는 돈을 줬다. 최소 9000억원을 지원해야 한다는 목소리를 뒤엎은 것이다. 이것은 외국인 주주들이 주식팔고 도망가도 어떻게 할 수 없을 정도로 상황이 급박하다는 것을 의미한다.

 

 

이 상황에서 정부가 수가 올려주겠나. 전기료 동결과 같이 의료보험 재정에 압박을 가할 수밖에 없다. 의사 사회는 한나라당이 잡으면 나아자고 민주당이 잡으면 불리해질 것이란 정파적 시각이 있다. 그러나 정파적으로 볼 필요는 없다. 공공부문은 어떤 정부가 들어와도 절대 우호적일 수 없는 부분이다.

수가를 올려주는 것은 대중이 볼 때 기득권에게 혜택을 주는 것처럼 비춰지기 때문이다. 의료계가 원하는 선물을 받고 싶으면 정부의 선물을 기다릴 게 아니다. 여론의 지지를 얻어내야 한다.

그러자면 눈앞에 이익을 보면서 접근하는 것은 단견이다. 넓은 시야를 갖고 장기적으로 이 위기를 볼 필요가 있다. 사실 20년 금융시장 지켜봤지만 이런 꼴은 처음 봤다. 이런 때일수록 위험관리에 최선을 다해야 한다. 의사들에게 가장 조언하고 싶은 것은 빚을 줄일 수 있는 만큼 줄이라고 하고 싶다.

극단적으로 부채를 줄여야 한다. 이게 가장 현명한 방법이다. 지금은 위기관리가 중요하다 천번만번 강조해도 지나치지 않는다. 일단 빚을 무조건 줄여라.

■ 박은철: IMF때 국민의료비가 처음으로 줄었다. 그때가지 국민의료비는 준 적이 없었다. 평균 16%씩 증가했다. IMF는 우리만의 문제였지만 지금은 전 세계가 같이 맞았다. 그때보다 더욱 쉽지 않은 시기가 될 것이라는 말이다. 경제공황이 의료계에 미칠 영향을 가격탄력적인 부분과 비탄력적인 부분으로 나눠보면 성형외과 같은 가격 탄력적인 분야는 줄어드는 폭이 클 것이다.

 

암치료나 맹장수술 등은 물론 비탄력적인 부분이다. 물론 비급여 부분인 최신 항암제 등은 소비가 줄어들겠지만 기본적인 치료행위는 안준다. 종합전문병원보다는 종합병원이, 종합병원보다는 의원이 더욱 취약할 것이다. 공격적인 경영보다는 수비적인 경영으로 가야 한다.

 

그렇다고 꼭 수비만이 능사는 아니다. 이 와중에도 틈새가 있을 것이다. 위기를 흔히 기회라 한다. 시장에 마켓쉐어가 변할 수밖에 없다. 의료계에 들어오는 국민의료비는 2006년 54조원이었다. 그중 45%는 비급여 또는 본인부담, 대체의료로 흡수됐다.

바로 이 부분을 새로운 타겟으로 조준해야 한다. 특히 의원급 의료기관들은 의료와 의료가 아닌 의료의 경계에서 새로운 영역을 찾아내야 한다.

건강식품이나 팔자는 얘기는 아니다. 평생건강관리의 개념을 확대하고 찾아오는 환자뿐 아니라 찾아가는 서비스를 창출해야 한다. 확대되는 의료시장의 주도권을 누가 갖느냐가 중요하다.

요양도 그렇다. 이 부분은 병원에서 하고 다른 부분은 요양시설에서 해야 한다고 하는데 그건 아닌 것 같다. 그리고 무엇보다 국민의 인식을 우호적으로 바꾸는 장기적인 사업에 들어가야 한다.

 의사사이트, 해우소 뿐이 안된다. 그냥 똥 싸는 데다
 

 ■ 박은철: 의원급 의료기관은 경제공황이 아니더라도 구조적으로 위기로 가고 있었다. 엎친데 덮친 상황이다. 이때는 일단 살아남아야 한다. 어떤 면에서는 지금이 국민에게 의사에 대한 좋은 인식을 심어줄 수 있는 기회이기도 하다. 지금부터라도 의협은 대국민 홍보를 해야 한다. 

 

■ 박경철: 개원해봐서 아는데 의사사회가 가진 기본적인 피해의식은 그럴만한 이유가 충분하다. 그러나 그럴만한 이유가 있다는 것하고 그것을 다른 사람들이 받아들일 것이라는 것은 전혀 별개의 문제다. 의사 커뮤니티 사이트에서 얘기되는 것을 보면 사회적인 여론과 온도차이가 크다.

우리끼리 와글와글 해봤자 소용없다. 그냥 그것은 해우소다. 똥 싸는 데다. 구더기만 끌 뿐이다. 물론 억울한 부분이 한두 가지가 아니다. 우린 열심히 공부했고 최선을 다해 진료했다. 나쁜 짓도 안했다.

그런데 사회는 우리에게 돌을 던지고 정부는 압박한다. 하지만 우리가 억울하다, 억울하다 하면 상대방은 더 우습다고 생각한다. 남에게 뭔가를 얻기 위해서 우리는 싸우거나 협상하거나 해야 한다.

싸우서 얻어내는 방법은 기본적으로 틀린 생각이다. 설령 이긴다 해도 시체 밖에 못건져 온다. 두 번째 방법은 협상이다. 하지만 협상은 상대가 바보가 아닌 이상 한 개를 가져오면 한 개를 줘야 한다. 제일 좋은 방법은 사랑하게 만드는 것이다. 여자를 사랑하게 만들면 몸도 마음도 다 준다. 비록 시간이 걸리고 어렵더라도 우리 후대를 위해서 지금 사회에 스며들고 다가가야 한다.

 언론사 사이트에 댓글 달고 욕하고 그래서는 안된다. 환자 손 한번 더 잡아주고 겸손한 마음으로 고개한번 더 숙여야 한다. 의사단체들은 사회를 향한 메시지 끊임없이 던져야 한다. 무료진료도 나서고 경제적으로 힘든 사람을 위해 무료급식도 해야 한다. 어려울 때 친구가 되는 모습을 보여줘야 된다. 우리끼리 아무리 떠들어 봤자 남들은 조롱꺼리로만 여긴다.

민영화...의사 살리는 길 vs 의사 죽이는 길 
 

 ■ 박경철: 의료보험 민영화에 반대다. 전략적으로 잘 생각해보면 의사 사회에서 반대와 찬성의 목소리가 교차하는 것이 이익이다. 의사가 의료보험 민영화를 찬성하는 순간 대한민국의 국민들은 의사를 단두대에 올릴 것이다. 사실 그냥 둬도 의료민영화는 간다. 노무현이든 이명박이든, 좌파든 우파든 한발씩 가게 돼 있다. 의료보험은 정부 재정에 부담을 주는 부분이다. 이대로 안고 갈 수 없다.

 

의료자본이나 의료재벌은 이익이다. 하지만 병원에 소속된 의사나 로컬 의사에게 이익일 될 것 같나. 천만에 말씀이다. 개인의원 다 죽는다.

■ 박은철: 사회보험으로서의 건강보험체제는 유지돼야 한다고 생각한다. 건강보험체제 아래에서 엑스트라로 들어 온 민간보험은 지금도 많다. 지금의 체제를 흔들자는 것이 아니다.

오히려 현 체제를 좀더 견고하게 만들기 위해 공단이라는 단일보험자 시스템에 효율성을 주자는 거다. 체제를 바꾸자는 게 아니라 자극을 줘서 거대하고 획일화된 한국의료체제에 숨통을 트이게 하자는 거다. 건간보험을 민영화하자는 생각은 해보지 않았다. 의협도 무조건적으로 찬성하는 것은 아니다.

당연지정제 폐지 이후 칼자루 정부가 잡나, 의사가 잡나

■ 박경철: 공보험은 우리 의사들의 절반 이상을 현실적으로 보호하고 있다. 이런 부분에 대해 이해하지 못하는 의사들이 많다. 만약에 건강보험체제가 흔들리면 의사 절반이 무너진다고 본다. 당연지정제에서 계약제로 가면 우리가 맘대로 계약의 주도권을 행사할 것 같나. 우린 을이다. 정부가 갑이다. 정부가 주도권을 행사할 거다. 피부과 성형외과 등 비급여 부분을 빼면 의사가 을이다. 정부가 지정 안 해주면 큰일 나니깐 지정기준 맞추려면 장비사고, 직원 뽑고, 심사 기다리는 처지로 전락할 것이다. 정부가 바본가.

■ 박은철: 정리가 좀 필요하다. 일단 공보험은 나두자는 말이다. 그런데 공적 부분이 너무나 획일화됐다. 수가·급여기준이 획일화됐다. 그러다보니 건강보험체제의 수월성을 추구하기 위한 최소한의 여지도 없다. 그 여지를 남겨두자는 말이다. 영리의료법인 만들고 이런 일련의 정책들에 다 찬성한다.

왜 대한민국의 모든 의료기관이 요양기관이 돼야 하나. 이런 게 마음에 안든다. 5~10%는 정글로 가야 한다. 나가서 죽더라도 나가야 한다. 물론 50%가 나가면 다 죽는다. 우린 지금까지 동물원에 사육되고 있었기 때문에 갑자기 풀어버리면 죽는다. 그러나 보호막이 싫다고 말하는 의사들은 개척해보라고 해야 한다.

■ 박경철: 당연지정제 폐지 이후 원하는 사람만 나가면 된다는 생각은 우리만의 순진한 생각이다. 정부는 갑의 입장에서 지정이란 힘을 이용해 쫓아낼 사람, 쫓아낼 거다. 우리가 거부권을 행사하는 게 아니라 정부로부터 허가를 받아야 하는 상황으로 바뀌는 거다. 계약제를 우리 생각대로 밀고 나가기 위해서는 치열하게 고민하고 전략적으로 나가야 한다. 그런데 우린 너무 단편적이다. 이대로 간다면 당연지정제는 우리가 원하지 않는 방향으로 갈 것이고 그 과정에서 건강보험체계는 붕괴된다. 국민이 죽는 게 아니라 의사가 먼저 죽을 것이다.
 

■ 박은철: 생각이 다르다. 외국의 예를 보면 우리가 을이 되는 것은 맞다. 하지만 우리의 갑이 너무 독보적이다. 1년에 25조원을 움직이는데 우리는 억 단위에서 놀고 있다. 평등한 계약이 될 수 없다. 이럴 땐 항상 약자들을 보호하는 장치를 둔다. 일본은 병의원을 탈락시키려면 충분하고 정당한 이유가 있어야 한다. 이유가 없으면 탈락 못시킨다.

■ 박경철: 바로 그 점이다. 일본처럼 합리적인 문화가 있는 곳은 의사에게 일방적으로 불리한 제도를 만드는 것에 대해 사회도 동의하지 않는다. 하지만 한국은 다르다. 정부가 여론플레이하고 복지부의 노회하고 사악한 관료들이 잔머리 굴리면 우리가 원하는 대로 절대 갈 수 없다. 한두번 당하나. 이런 불리한 상황에서 원하는 것을 성취할 수 있는 가능성을 냉정하게 따져봐야 한다.

 

원한대로 가기 위해 준비도 하고 체력도 키우고 우리도 노회한 정책수단을 가지고 협상에 임할 때, 서로가 단순한 갑과 을이 아닌 관계로 갈 수 있다. 하지만 지금 같아선 정부가 어떤 악랄한 방법을 동원해서라도 우리를 지정받는 위치로 떨어트릴 것이 분명하다. 지난 10년간 우리 의료제도를 지켜본 사람이면 내말에 동의할 거다.

■ 박은철: 우리는 의료기관은 무조건 요양기관이여야 하고 급여는 여기까지 해라하고 딱 정해준다. 수많은 그레이드를 무 자르듯 단칼에 잘라버린다. 최소한 이런 획일성은 다양성으로 전환시켜야 한다. 전환시키는 것들 중 1번이 당연지정제일 수 있다. 물론 굉장히 조심스럽게 해야 한다. 누가 칼날을 잡았는지, 누구 칼이 더 큰지에 대해서는 박경철 원장의 말에 동의하지만 정부가 완전히 칼자루를 잡았다고는 보지는 않는다.

획일화의 맥을 끊는다는 점에서 당연지정제 폐지는 상징적인 의미가 있다. 물론 들어갈 때는 전략적이고 신중해야 한다. 한 5~10% 정도의 다양성을 확보할 수 있는 사회가 됐으면 좋겠다.

■ 박경철: 옳은 말이다. 하지만 이런 합리적인 목소리가 받아들여져야 하는데 우리 스스로 이런 합리적인 공간을 봉쇄해버린 측면이 있다. 반성해야 한다.

"자본에는 피가 흐르지 않는다"

■ 박경철: 분명한 것은 자본에는 피가 흐르지 않는다는 것이다. 자본이 의료시장에 들어오는 것은 대세다. 막을 수 없다. 정부도 공공부문을 민간영역으로 슬그머니 넘기려 할 것이다.  

하지만 의사들이 아무런 저항없이 이를 환영하는 것은 왜구가 부산포구에 침범했는데 동래부사가 문열고 환영하는 것과 비슷한 거다. 우리가 지금 의료자본이라고 부르는 것은 일부 병원을 제외하면 동료의식 같은 게 있다. 같은 범의료계로 의료계에서 일어나는 일에 대한 일정한 이해가 있다는 말이다. 의사가 원장도 하고 경영자도 하니깐 가능하다. 외부자본은 어떨 것 같나.

 

철저히 자기자본과 이익에 집착한다. 기업은 이익이 안나면 제일 먼저 사람조정을 한다. 결과적으로 모든 문제의 가장 핵심은 투입자본에 해당하는 의사를 어떻게 다룰까하는 것으로 모아진다. 외부자본은 스타급 의사들을 영입하는데 열을 올릴 것이고 일부 스타급 교수 시대가 열릴 것이다. 그러나 그것은 독버섯이다. 그 이외의 의사들은 철저히 투입 자본대비 이익을 평가해서 처분할 것이다. 결국 우린 근로자 신분으로 전락하고 병원들은 모두 무한경쟁으로 내몰린다.

문제는 이런 현상을 막을 수 없다는 거다. 우리는 과연 이런 문제에 어떤 대응책을 갖고 있나. 의사는 이제 실적 생각해서 수술하나 더하고 검사하나 더하게 된다. 우리가 이런 점들을 부인하면 안된다. 그런데 우리는 없다고 부인한다. 리베이트도 분명히 있다. 그런데 없다고 그런다. 부인만하지 말고 우리끼리 툭 터놓고 해결책을 찾아야 한다.

■ 박은철: 외부자본이 전폭적으로 들어오지 않고 일부만 투입될 거다. 자본이 들어오면 반드시 전체 파이가 커지는 장점이 있다. 의료계 파이를 키워야 한다. 물론 더 가져가는 사람이 있고 덜 가져가는 사람이 있을 것이다. 규제는 최소화해야 한다.

시장이 공정하게 움직일 수 있는 정도면 된다. 자본이 들어오면 장사 안되는 과를 문 닫을 거라 하는데 그게 생각보다 쉽지 않다. 응급실이 한 50% 정도 적자다. 매출이 늘어나는 만큼 손해도 는다. 그렇다고 응급실을 폐쇄하지는 못한다. 경제적 논리로 봐도 그렇다. 응급실이 환자 엔트리 역할을 하기 때문이다.

전폭적으로 의료시장을 자본에 개방해야 한다고 생각하지는 않지만 무조건 닫고 있어야 한다는 지금의 마인드에는 반대다. 자본은 돈 벌 가능성이 클때 대쉬하는데 의료는 실패할 가능성이 상대적으로 적은 대신 크게 성공할 시장도 아니다. 그렇게 매력적인 시장은 아니다.

건강보험이 우리나라 의료체계에 많은 영향을 미쳤다.하지만 한국의료를 발전시킨 것은 규제가 아니라 소비자 파워에 의한 시장의 힘이였다는 것을 항상 기억했으면 한다.

 

어느 식으로 든 털어내야 한다. 우리나라의 재정적자가 미국이나 일본보다 낮아서 그런대로 가고 있지만 이번 경제공황에 대한 대책으로 재정적자가 늘어나면 여유는 사라진다. 실제로 고위 정부 정책자들은 이런 얘기를 공공연히 하고 있다. 의료보험의 민영화까지는 아니더라도 민간시장에 일부 맡기는 쪽으로 간다.

그런데 의협이 주도적으로 나서서 로비를 하는 것처럼 보이면 정부가 가고 싶어도 못 간다. 이럴 때는 의사사회에서 반대하는 목소리, 걱정하는 목소리, 그렇지만 어쩔 수 없이 가야하는 것 아니냐는 목소리들이 나와야 한다. 전략적으로 생각해야 한다. 과연 단일 목소리로 찬성을 외치는 것이 득이 되는 일인가. 민영화가 모든 의사들에게 이익을 줄 것인가.  

 

의사들 먹고살기 힘들다는 메시지를 보내라는 게 아니다. 의사는 경제공황으로 어려움을 겪고 있는 국민과 함께 하는 존재라는 메시지를 꾸준히 보내야 한다. '라뽀'가 형성된 후 "우리가 힘듭니다" 이래야 도움을 받는다.