1. 서설
의사 등 의료인을 적용대상으로 하는 의료법 및 국민건강보험법에서는 의료인을 직접 규율하는 각종 행정처분 조항을 마련해놓고 있는데, 그 중에서도 특히 요양기관의 허위·부당청구와 관련된 행정처분의 빈도가 압도적으로 많은 실정이다. 그러한 관계로, 여기서는 허위·부당청구와 관련한 행정처분의 종류와 내용, 정도, 실질적 불이익 및 이에 대한 법적 대응방법 등에 대해 살펴보기로 하겠다.
2. 관련법규의 내용
의료인이 '관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때'에 보건복지가족부장관은 1년의 범위에서 의료인의 면허자격을 정지시킬 수 있다(의료법 제66조 제1항).
이와 관련하여, 의료관계행정처분규칙 부표에서는 월평균 거짓청구금액과 거짓청구비율에 따라 1개월에서 10개월에 달하는 자격정지기간의 기준을 제시하고 있다. 한편, 요양기관이 '사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때'에는 보건복지가족부장관은 1년의 범위안에서 요양기관의 업무정지를 명할 수 있고(국민건강보험법 제85조 제1항 제1호), 업무정지처분에 갈음하여 부당청구금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수도 있다(국민건강보험법 제85조 제2항). 이와 관련하여, 시행규칙 별표에서는 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 10일에서 90일에 달하는 업무정지기간의 기준을 제시하고 있다. 이와 같이, 허위·부당청구에 대한 행정처분의 근거규정을 의료법 및 국민건강보험법에 이중으로 마련하고 있는 관계로, 만약 요양기관이 보험회사 등이 아닌 공단이나 건강보험가입자를 상대로 허위·부당청구를 하는 경우에는 요양기관이 업무정지를 당함과 동시에 당해 요양기관에서 근무하는 의료인은 면허정지를 당하는 이중의 불이익을 입게 될 위험성이 매우 높은 것이 현실이다(이에 대하여는 대한의사협회에서 위헌성 여부를 검토하고 있다). 그밖에도, 허위·부당청구의 금액이 상당히 과도하다고 판단하는 경우에 보건복지부에서는 수사기관에 해당 의료인을 형법 제347조의 사기죄로 고발함으로써 의료인은 행정처분에 더하여 형사처벌까지 받게 될 위험성도 있다(대부분은 혐의가 인정되더라도 약식기소되어 벌금형을 받는 것이 일반적이나 허위청구 금액이 과다할 경우 실형이 선고된 사례도 있다).
3. 대응방안
앞서 언급한 행정처분에 대한 예고통지가 오는 경우에는 이의신청이 가능하다.
이의신청 기간중에 형사절차에서 기소유예의 처분을 받았다는 결정문을 제출하는 경우에는 예고통지된 행정처분기간의 2분의 1을 감경해 주는 것이 일반적이다(따라서, 수사단계에서 적극적으로 다투어 최소한 기소유예처분을 받도록 노력하는 것이 행정처분기간을 감축하는 데 유리할 것이다). 행정처분의 최종 통지를 받은 경우는 행정소송을 통해 다툴 수 있으며, 판결선고시까지 행정처분의 효력을 유예하기 위해서는 반드시 집행정지신청을 병행하여야 한다. 행정소송에서 승소하는 경우에는 기존의 처분이 취소되어 행정청은 판결취지에 따라 처분을 하지 않거나 기존의 처분보다 감경하여 처분하게 될 것이다. 한편, 실질적으로 요양기관 업무정지처분만을 당한 의료인은 비급여진료만을 하거나 다른 요양기관에서 봉직의로 근무할 수는 있을 것이며, 면허정지만을 당한 의료인은 봉직의를 고용하여 의료기관을 계속 운영하는 것은 가능할 것이다.☎ 6050-7355
