심평원, 진료비·청구 급증 항목 선정 정밀심사 방침
사후 심사기능 보다 예방과 자율에 초점 맞출 것

CT 촬영 및 재촬영률이 높은 기관, 척추수술 등과 같이 진료비가 급격히 증가한 항목에 대한 정밀심사가 이뤄진다．

또 6세미만 소아 입원 진료건, 다품목약제처방빈도가 지나치게 높은 기관 등 부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 약제처방에 대한 심사도 강화된다．

건강보험심사평가원은 13일 2008년도 중점심사 세부추진계획을 발표했다.

심평원은 올해 중점심사 추진방향을 ▲효율적 의료제공 유도로 급여의 적정성 제고 ▲의약품의 적정 사용 및 약제비 적정화 ▲예방과 자율에 의한 진료행태 변화 촉진 등으로 정하고 요양기관으로 하여금 자기점검 기회를 통해 자율적으로 진료행태를 개선할 수 있도록 하는 것은 물론 국민이 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 하겠다고 밝혔다．

심평원은 우선 효율적 의료제공 유도로 급여 적정성 제고를 위해 진료비의 변이가 크거나 타당한 사유 없이 급증하는 행위에 대해 중점심사를 실시할 계획이다．

CT 촬영 및 재촬영률이 월등히 높은 기관, 척추수술 등과 같이 급격한 증가현상을 보이는 항목, 6세미만 소아 입원 진료건, 한방병원의 염좌 상병과 같이 입원 진료건의 청구가 많은 기관, 골밀도검사료(진단시 1회, 추적검사실시 간격 1년이상 등), 만성C형간염치료제 페그인트론주(12개월)등에 대한 진료내역도 확인해 정해진 기준 이상 사용한 것에 대한 심사도 강화된다．

이밖에 면역관용요법(혈우병), 조혈모세포이식술의 사전승인 절차 준수 여부 등을 비롯해, 간호관리료·진찰료·정신요법료·물리치료료와 같은 의료자원에 따라 차등적용되는 항목에 대한 정밀심사도 이뤄진다．

심평원은 의약품 적정사용 및 약제비 적정화 차원에서 다품목약제처방빈도가 지나치게 높은 기관, 동일성분의 중복투여 및 소화기관용약 병용처방빈도가 높은 기관도 집중심사를 할 방침이다．

궤양상병을 추가 기재해 소화성궤양용제를 일률적으로 처방하는 사례, 기넥신에프정 등의 투여가 급여기준에 적합한지 여부 등도 따져 정밀심사를 한다．

심평원은 종합관리제를 통한 진료행태와 진료비 청구내역을 과학적으로 분석한 진료지표를, 진료경향 모니터링을 통한 기관별 진료비동향 분석지표를 적극적으로 제공하고, 심사기준·지침·사례 등을 지속적으로 투명하게 공개하고, 홈페이지 심사알림방을 통해 심사상 문제점과 심사관련 일반정보·제도 변경사항 등을 각 진료분야별로 구분해 알리기로 했다．

심평원 관계자는 "심사와 관련된 정보를 적기에 적극적으로 제공함으로써 부적절한 진료 및 청구를 예방하고 요양기관 스스로 자율적 개선에 참여할 수 있도록 유도할 것"이라고 말했다．

또 "중점심사 대상항목의 발굴은 현재 심평원에서 중점사업으로 구축 완료된 요양기관 종합정보시스템과 진료경향 모니터링 시스템을 이용, 이상변동을 보이는 진료항목들을 찾아 중점심사대상으로 적용해 나갈 예정"이라고 덧붙였다．

아울러 "심사품질혁신을 위한 품질관리기법인 6시그마 방법론을 도입해 심사 프로세스의 개선과 함께 심사품질을 높이는 한편, 심사기준·전문의학지식·심사사례 등 산재되어 있는 심사정보를 한곳에 모아 DB화해 심사직원이 쉽게 검색할 수 있는 틀인 '심사지식 Bank'도 구축해 보다 정확하고 일관성 있는 심사를 실시할 것"이라고 강조했다．