"자동차보험 환자는 보지 않는게 속편하다."

최근 의사들의 입에서 자주 나오는 말이다. 교통사고 환자는 일단 '드러 눕는다'. 보상금을 쥐려고 기어이 입원한다. 외출·외박 관리도 골칫거리다. 묶어두지 않고서야 몰래 나가는 환자를 무슨 수로 막을까.

하지만 더 껄끄러운 대상은 손해보험사다. S화재·H해상 등 대기업에 맞서 싸우기란 결코 쉽지 않다. 개원의는 더욱 그렇다. 환자에게 치료사실 확인서를 받아 내미는 손보사 직원을 대하면 아찔하다. 의사에게 '의료법 위반→면허정지'보다 끔직한 게 있을까. 의료기관은 이른바 '환수' 대상 진료비의 5배를 요구하는 손보사와 협상에 들어가 2~3배 선에서 딜을 하고 넘어가는 게 엄연한 현실이다.　

손보사의 횡포가 극에 달했다. 본지는 특별취재팀을 구성해 손보사의 횡포가 어느 정도까지 이르렀는지를 조사했다. 이어 자동차보험을 둘러싼 난제를 해결할 열쇠는 무엇인지 살펴봤다.

상·하 2차례에 걸쳐 소개한다.                                          < 편집자 주 >

사례1 '삭감에 불법 환수'

S화재 횡포

정형외과 개원의 A 씨는 아직도 그때 S 화재와의 일을 생각하면 몸서리가 쳐진다. 사건은 지난해 12월 또 다른 손해보험사 H 해상 직원이 설문지를 들고 오면서 시작됐다. 설문지는 환자가 하루에 주사를 몇번 맞았는지 등을 기록한 치료사실 확인서였다. H 해상 직원은 청구한 내용보다 주사 횟수가 부족하다며 1000만원(총진료비의 10%)을 '환수'하겠다고 했다. A 원장은 손보사가 이미 일정액을 삭감하고 지급한데다 다시 '환수'까지 하겠다는 말에 고민했지만, 결국 돈을 내줬다. 그런데 3개월 후 이번엔 S 화재 특수수사팀에서 찾아왔다. H 해상과의 합의 사실을 알고 찾아온 것이다. S 화재 직원은 "우리 회사는 진료비를 다 지급했는데 왜 H 해상에는 돈을 환수해줬냐"고 했다. 이 직원은 환자의 동의서를 보여주면서 12명의 진료기록을 복사한 뒤 S 화재 본사에서 서류를 지참해 곧 내원할 것이라는 말을 남기고 떠났다.

사례2  깎인 진료비

상처입은 자존심

청주에서 개원하고 있는 K 원장은 지난 5월 S 화재 환자 두 명을 진료했다. 그런데 S 화재 직원이 찾아와 "이들 환자가 과거에 보험금을 각각 아홉번과 여섯번 받았다"며 "이번도 위장사고일 가능성이 높기 때문에 삭감할테니 동의하라"고 했다. 지급동의서에는 '사고내역을 고려해 입원 진료비를 통원으로 조정함'이라고 적혀 있었다. 내역을 보니 입원료를 깎고, 식대와 주사료는 빼버렸다. S 화재 직원은 "11만원이 나온 환자 진료비는 5만8000원, 15만원 진료비는 8만9000원 쳐주겠다"고 했다. K 원장은 비록 소액이지만 꼭 다 받아내리라는 결심을 하며 입술을 깨물었다.

손보사는 진료비 지급을 미루면서 일정 시간이 지나면 채권소멸시효(진료비를 청구할 수 있는 기간)이 지났다는 주장을 한다. 이 경우 해당 의료기관은 진료비 청구 등기우편 발송 영수증 등 필요한 증빙자료를 증거로 제시해 금융감독원과 건교부를 경유해 문제를 해결할 수 있다. 따라서 만일에 대비해 증빙서류를 확보하고 있어야 한다. 현행 자배법은 의료기관이 진료수가를 청구하면 보험사업자는 30일 이내에 지급토록 명시하고 있다.

의료기관은 손보사의 소송에 휘말리지 않고 자배법상 보장된 자보심의회의 기능을 활용해야 한다. 건강보험법에서 진료비 심사조정을 건강보험심사평가원에서 하도록 한 것처럼 자동차보험 진료비에 대한 심사조정은 자보심의회에서 하도록 의료계와 손보사가 합의해 자배법에서 규정한 것이다. 문제는 손보사가 이러한 절차를 무시하고 있다는 점이다.

교통사고 환자에 대해 건강보험은 급여를 제한하고 있으므로 이 경우 손보사의 행위는 현행법(국민건강보험법 제48조)을 위반한 불법행위다. 손보사의 배를 채우는 대가로 건보 재정이 줄줄 새고 있지만 이러한 관행은 좀처럼 근절되지 않고 있다.

이 경우 보험사는 처음 통보한 700만원을 지급할 의무가 있다. 건교부가 지난 1999년 9월 29일 밝힌 유권해석(건교부 교안 91180-378)에 따르면 보험사는 진료비 지급의사가 없다고 통보하거나 지불보증 취소·철회를 알리기 이전에 진료행위가 이뤄졌다면 그 비용을 지급해야 한다. 이러한 유권해석을 메모해뒀다가 보험사 직원에게 슬쩍 제시하면 대화가 원하는 방향으로 풀린다.

현행법상 의료기관이 지급청구검토서 등의 내용에 따라 명시적으로 동의하거나 자보심의회가 삭감 결정을 하지 않는 이상 손보사가 마음대로 진료금액을 삭감할 수 없다. 만약 손보사가 이를 위반한 경우 최대 5000만의 과태료를 물게 된다(자배법 제40조 제1항). 임의삭감 피해를 입은 의료기관이 손보사를 상대로 과태료처분 신청을 하려면 관할 시·군·구청에 증거서류를 제출하면 된다. 시·군·구청의 자배법 담당부서 명칭은 교통행정과인 경우가 많으나 지자체마다 다를 수 있다.

자보 손보사 횡포를 고발한다' (하)편에서는 손보사가 진료비 2600만원 중 1500만원에 대해 환수를 요구해 입원실을 폐쇄한 한 정형외과의원장의 사례와 함께 현행 자보 시스템의 구조적 문제, 의협 자동차보험협의회장 인터뷰, 손보사 측 이야기 등을 실을 예정입니다. 독자 여러분의 많은 관심과 성원을 부탁드립니다.