다양한 약제 선택 '삭감 벽' 막혀
경구혈당강하제 2가지 이상 투여 안돼

우리나라에서 의료기관을 운영하는 의사들 거의 대부분이 건강보험심사평가원으로부터 요양급여비용 청구에 대해 삭감을 당한 경험이 있을 것이다. 임상의사의 진료행위는 심평원의 심사 규정과 관행에 따라 많은 영향을 받게 된다. 비록 심사 규정이 현재의 임상 현실에 합리적으로 부합되지 않을 수 있고 급변하는 의학 발전을 충분히 반영하지 못할지라도, 이 규정을 따르지 않으면 임상의사들에게 많은 불이익이 따르는 것 또한 사실이다. 심평원의 심사 규정이 의료 현실에 맞지 않아 도저히 따를 수 없다고 판단되면 이의신청이나 행정심판을 통하여 규정을 변경하도록 요구할 수도 있을 것이다.

우선은 심평원의 심사 내역에 대해 잘 이해할 필요가 있으며, 여기서는 당뇨병과 관련한 보험 심사 시 주로 삭감되는 내역을 살펴보고 개선 방안을 모색해 보고자 한다.

A． 경구혈당강하제

경구혈당강하제의 인정기준은 다음과 같다.

첫째, 인슐린 주사제와 병용 투약할 경우 경구혈당강하제는 1가지 종류의 약제만 인정한다.

둘째, 단순 경구혈당강하제(아반디아·액토스 제외)는 3가지 종류의 약제사용까지 인정한다. 단, 아반디아·액토스 등 복합제제는 2종으로 인정한다.

인슐린 주사제와 경구혈당강하제 병용요법 때, 경구혈당강하제를 2가지 이상 사용하여 삭감되는 경우가 많다. 아반디아 또는 액토스의 경우는 다른 경구혈당강하제를 2가지 이상 병용 투여하여 삭감되고 있다. 당뇨병 합병증을 예방하기 위해서는 엄격한 혈당 조절이 필수적인데, 이를 위해서는 환자의 상태에 따라 다양한 기전의 약제를 병용하여 선택할 수 있어야 하므로 관련학회에서도 이를 시정하기 위하여 노력하고 있다.

B． 아반디아 또는 액토스

아반디아정의 인정 기준은 첫째, 제2형 당뇨병환자로서 경구용 약제 즉, 설포니우레아계약물 또는 biguanide계 약물의 단독요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우로서 설포니우레아계약물 1종 또는 biguanide계 약물1종과 병용투여 시 인정한다. 둘째, 인슐린과 병용투여 시 인슐린 용량 60단위 이상 쓰는 경우에만 아반디아정 또는 액토스정의 투여가 인정된다. 또한 인슐린 용량 60 단위 미만인 경우에는 소견서 첨부 시 내역을 검토하여 인정 여부를 결정한다. 셋째, 인정용량은 1일 4mg까지만 인정한다. 넷째, 약제 사용 시 주의사항으로 임산부, 모유수유부, 18세 미만의 소아, 간질환자, 심장질환환자, 당뇨병성 케톤산증 환자가 있다.

주로 삭감되는 이유는 아반디아정 또는 액토스정을 단독으로 처방하여 삭감되고 있다. 그 외에도 아반디아정 또는 액토스정을 설포닐우레아계 약물 1종 또는 biguanide계(metformin) 1종과 병용투여 하지 않아 삭감되는 경우와, 일일 용량 초과로 삭감되는 경우가 많다.  

아반디아 또는 악토스정과 같은 TZD 계열의 약제는 단순히 혈당을 개선하는 것뿐만 아니라, 인슐린 저항성을 개선하고 당뇨병으로 인한 대혈관합병증 및 미세혈관합병증을 예방하고 치료하는 데에도 뛰어난 효과를 입증하였다. TZD 계열의 약제는 향후 당뇨병 치료의 가장 중요하고 핵심적인 부분을 담당할 것이며, 실제로 요즘에는 조기에 TZD 계열 약제를 투여하는 것이 학문적인 대세이다.

그러나 우리나라에서는 최초에는 TZD 계열 약제의 초기 단독요법을 허가사항에서 인정했음에도 불구하고, 이후 보험재정이 악화되면서 TZD 계열 약제를 고가약으로 분류하여 단독 요법 및 2가지 이상의 3제 병용투여는 인정을 하지 않고 있다. 이에 학회에서는 허가사항에 인정하고 있는 TZD 계열의 초기 단독요법의 인정을 위하여 심평원에 의견을 개진해놓은 상태이다.

이관우 (아주의대 교수)