[유럽의 보건의료개혁] 기획시리즈(4)
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프랑스는 공보험의 본인부담금을 급여 대상으로 하는 보충보험(Complementary)을 시행하고 있다．
본인부담금 보충보험은 환자가 직접 공보험 및 민간보험에 진료받은 내역을 제시해 진료비를 상환받는 시스템으로 환자가 의사에게 지불한 진료비 내역을 보험회사에 직접 청구해야 한다．
2004년 프랑스가 보건의료개혁을 단행한 이유는 공보험의 수입원은 줄고 진료비는 올라갔기 때문이다． 프랑스 정부는 보건의료개혁을 통해 HAS(건강평가기구)를 만들고, 환자들의 도덕적해이를 방지하기 위해 의료기관 방문시 무조건 1유로를 지불토록 했다．
HAS는 2005년 1월 출범했으나 심사활동은 하지 않고 평가정책과 관련된 업무를 수행하고 있다． 또 평가정책은 권고를 목적으로 하고 있어 우리나라와는 다른 시스템으로 운영되고 있다．
의사 및 병원을 통제하는 정책은 없으나 최근 공급자들의 봉급을 강제로 원천징수해 국가에서 추진하고 있는 정책 시범사업을 하고 있다．
주목할 점은 정부가 의사들의 주머니를 털어 각종 정책사업을 하고 있지만 의사들은 이러한 사실조차 모르고 있다는 것이다．
따라서 통제중심의 정책이 많아질 경우 공급자들의 불만이 높아질 가능성도 배제할 수 없다．
특히 프랑스는 사립병원을 중심으로 오랜동안 고수해온 총액예산제를 폐지하고 DRG제도를 도입했다． 총액예산제를 했을 때 병원에서 돈을 어떻게 사용했는지 투명하게 파악되지 않아 DRG 시행을 통해 돈의 흐름을 제대로 파악해보겠다는 취지다．
이는 우리나라에서 DRG를 도입하고 궁극적으로 총액예산제를 시행하겠다는 발상과는 상반되는 것으로 관심을 갖고 지속적으로 지켜볼 필요가 있다．
프랑스가 보건의료개혁이 필요했던 이유
프랑스는 대표적인 NHI(국민보험) 유형의 국가로 건강보험제도는 기본적이면서 의무적인 '공적질병보험'과 민간보험자와 공제조합에 의해 제공되는 '보충보험'이 있다． 또 저소득층의 보건의료에 대한 접근의 형평성을 보장하기 위해 만들어진 CMU(보편적 질병급여)가 있다.
공제조합에 의해 제공되는 보충보험 Mutuelle(철도공제조합·광산부조조합 등)은 각 직역별 및 단체를 대상으로 한다.
Mutuelle은 개개인의 건강상태에 상관없이 같은 단체 일원이면 동일 보험료가 적용되고 단체 일원으로서 가입이 강제되지는 않는다. 비영리조직으로 운영비 등 최소 필요비용만으로 구성되고, 일반적으로 개인 사보험보다 보험료가 낮다.
다음으로는 개개인이 필요에 따라 임의로 가입할 수 있는 개인 사보험(Assurance privee)은 개개인의 건강상태에 따라 민간보험회사에서 보험료를 달리 책정할 수 있으며 영리추구가 가능하다.
한편 한달 수입이 300~500 유로 이하인 저소득층에게 제공되는 보충보험인 CMU(Couverture Medicale Universelle, 보편적 질병급여)가 있는데, 이는 고용상황·보험료 기록과 관계없이 의료급여가 제공되며 의료비가 전액무료이다．
공보험의 진료비 지불방식은 '상환제'로 환자가 진료비를 선지불하고 후상환 받는 방식이다.
전체 보건의료재정은 국가 전체 예산의 10%이고, 건강보험재정은 보험료(57%)·정부보조금(36%)·이자비용(4%)· 기타(3%)로 구성된다.
프랑스 정부는 공보험의 수입원은 줄고 진료비가 올라감에 따라 2004년 보건의료개혁을 단행했다． 즉 공보험의 재정과 정책결정 과정을 통제하기 위해 개혁을 했다．
이와 함께 건강보험과 관련된 정부의 조직을 개편하고 있으며, 의료의 평가를 위한 별도의 조직을 설립하는 등의 조치를 취하고 있다.
공보험의 본인부담을 보충하는 민간보험
프랑스는 민간의료보험의 유형에 따른 분류상 Complementary PHI(보완 PHI)에 속하는 국가로 민간보이 본인부담금을 급여대상으로 하는 형태이다. 또 인구의 94%가 법정 및 비급여 본인부담금을 보장해주는 보충적 민간의료보험에 가입돼 있다.
프랑스 정부는 의료비의 통제수단으로 공보험체계내에서 본인부담금을 부과하는 정책을 실시해 왔는데, 이 정책으로 본인부담금을 보장해주는 보충형 민간보험의 규모가 커졌고, 국민들은 본인부담금에 대한 부담을 줄이고자 민간보험 상품을 구입했다．
그러나 일반적으로 본인부담금을 민간보험이 보장할 경우 의료이용자의 비용 인식이 약화되면서 의료이용을 증가시키고, 이는 전체 의료비의 증가로 이어지는 등의 부작용이 있다는 지적을 받고 있다．
프랑스는 WHO가 발표한 보건의료체계의 성과 순위에서 1위를 차지했고, 국민들의 만족도 역시 높은 것으로 나타나고 있다．
보충보험에서 보장해주는 급여로는 ▲외래 진료일당 정액부담금 ▲입원일당 본인부담금 ▲왕진의사 비용 ▲의치와 안경에 대한 정부고시 가격과 실제 가격과의 차액 ▲기타 정부에서 보장해 주지 않는 일부 서비스 등이 있다.
의료공급자와 질병금고간 계약 '강제는 없다'
프랑스는 의료공급자와 질병금고는 의료제공을 위한 계약을 한다.
즉 병원과 GP(일반개업의)는 공적건강보험의 제공을 위해 질병금고와 계약한다. GP의 경우 3~4년마다 질병금고와 계약을 하는데, 계약시 강제되는 계약의 내용이나 항목 등은 특별히 없고, 단순히 질병금고 환자를 보겠다는 것에만 동의한다. 특히 의료공급자는 질병금고와 계약을 안 할 수도 있다.
한편 개별 의료기관과 민간보험회사는 별도의 계약은 하지 않고, 환자가 민간보험회사로부터 해당 서비스의 진료비를 상환 받는다.
과거 민간보험회사에서 의료기관과의 개별 계약을 시도한 적이 있었으나 정부가 금지해 현재까지 따로 계약을 체결하지 않는다.(표1 참조)
한편 질병금고에서 보장되는 행위의 경우는 의사들의 단체인 syndicat(조합)와 질병금고가 협상을 통해 수가를 결정한다． 협상의 시기는 특별히 정해져 있지 않고, 계약이 성사되었을 때 다음 협상시점을 정한다.
Syndicat 한 곳과 계약해도 모두가 따라야
프랑스는 의사들이 조직한 7개의 syndicat가 있는데, 통상적으로 이중 3개의 주요 syndicat와 협상을 벌인다． 이전까지는 7개중 하나의 syndicat만 계약에 서명을 해도 계약은 성사됐다. 그러나 현재는 과반수(51%)가 반대의사를 명확히 밝히면 통과하지 못한다.
바끄(Gabriel Bacq) 프랑스 질병금고연합(UNCAM) 국제협력부장은 "수가계약에 있어서 현재까지는 수가를 매번 인상하는 계약을 해 왔으나 부대 조건이 수반되는 추세다"고 말했다．
바끄 국제협력부장은 "부대조건은 '약제사용을 줄인다', '항생제를 줄인다', '제네릭 처방을 많이 한다' 등으로 주로 조건의 목표치를 설정하고 목표치에 도달하지 못했을 경우 다음 계약에서 불리할 수 있고, 목표치에 도달한 경우는 절감액을 돌려주는 등의 보상방안도 계약 내용에 포함된다"고 설명했다．
한편 보험급여 수가는 절대적인 수가가 아닌 '권장치'일 뿐이고 의사 개개인이 가격을 정할 수 있으며, 특히 전문의의 경우는 다양하게 진료비를 받을 수 있다.
특히 주목할 점은 협상이 완료된 후 프랑스 정부는 프랑스 의사회의 자문을 구하도록 의무화돼 있으며, 프랑스 의사회는 협상 내용의 장·단점 및 문제점 등에 대한 의견을 정부에 제출한다. 이러한 자문을 거쳐 복지부 장관이 최종 승인을 해야 계약이 완료된다.
평가정책은 있지만 '권고'가 목적
프랑스는 의료인이 의료행위에 대해 평가를 받아야 하는 의무적인 체계는 없다. 2005년 1월에는 HAS(평가기구)가 출범했으나 이러한 평가기구는 심사활동은 전혀 하지 않으며 평가정책의 원칙 역시 '권고'를 목적으로 한다.
자유의사에 따라 평가활동에 참여하고 싶은 의료인은 평가를 받을 수 있으나 별도의 인센티브 제도나 패널티 제도는 없다.
또 이러한 평가정책을 통해 의료인들에게 패널티를 준다거나 급여제도에 연결할 의사 역시 현재로서는 고려하지 않고 있다는 것이 관계자들의 입장이다.
특히 진료비 청구와 관련해 의사는 환자의 진료 후 특별히 질병금고에 환자진료에 대한 내용을 청구하지도 또 보고하지도 않는다. 즉 진료비는 환자가 지불하고 질병금고로부터 상환을 받으므로 의료인이 진료비를 청구할 필요가 없다.
프랑스에서 개원하고 있는 한국인 의사 신승호씨는 "진료의 내역은 환자가 질병금고에 상환받기 위해 보내며, 그 양식의 경우도 간략해 세부 내역은 전혀 알 수 없다"고 말했다. 다만 "환자가 과다한 진료 내역을 청구하면 질병금고가 의사에게 확인하는 경우는 있다"고 언급했다．
진료비는 선지불 후 상환하는 방식
일차의료의 경우 환자의 진료비는 선지불 후 상환제이다. 즉 환자가 진료를 받고 진료비를 의사에게 지불한 후 의료비상환 청구 절차에 따라 질병금고에 서류를 제출하면 행위에 따라 정해진 일정 비율(일차의료 진찰료의 경우 70%)의 금액을 현금으로 상환해 준다.
공보험에 의해 제공되는 보험급여의 범위는 Positive List System을 따른다.
한편 프랑스 정부는 2004년 사립병원을 중심으로 오랜동안 고수해왔던 총액예산제를 폐지하고 프랑스판 DRG라 할 수 있는 T2A(질병별정액에 의한 행위별수가제) 제도를 도입했다．
그 이유는 총액으로 예산을 편성하다보니 병원에서 이를 투명하게 사용하지 않는 문제가 발생했는데, 재정이 더 들어가더라도 총액예산제보다 더 투명한 DRG제도를 도입하는 것이 효과적이라고 판단했기 때문이다．
전자보험카드에 환자 진료정보 포함 예정
프랑스는 1998년부터 전자의료보험카드 제도를 실시했다． 현재 이 카드에 포함된 정보로는 그 사람의 고유번호와 어느 조합자인지 정도의 정보만 포함돼 있다.
현재까지 기본 원칙은 '환자의 정보는 보호돼야 한다'는 것으로, 환자의 정보를 공유하는 제도는 없다.
그러나 바끄(Gabriel Bacq) 프랑스 질병금고연합(UNCAM) 국제협력부장은 "2007년 시행예정인 새로운 카드에는 개인의 사진이나 전자지문 등이 포함된 것으로 기존에 남에게 빌려주는 등의 부정행위를 근절하고자 하고, 향후 환자의 모든 진료정보가 포함될 예정"이라고 설명했다．
이에 따라 환자정보보호에 대한 시민단체 등의 저항이 있고, 관련 위원회 등에서도 많은 논의 중이며 해결방안을 모색하고 있다.
프랑스 정부는 이러한 시범사업을 하는데 있어서 필요한 재원을 의사들의 월급에서 일괄적으로 거둬들이고 있다．
그러나 의사들은 이같은 사실을 전혀 모르고 있으며, 만약 의사들이 대부분 알게 될 경우 반발이 예상된다．
평가정책, 시험적 운영…눈여겨 볼만
프랑스의 평가정책은 우리나라 건강보험심사평가원의 심사·평가에 따른 삭감정책과는 매우 달라 주목할 필요가 있다.
다시 말해 평가를 위한 조직은 있으나 '권고'할 뿐이지 강제하거나, 의사에게 패널티를 주지 않기 때문이다．
평가정책은 아직 시험적인 단계이고, 의사들도 그 효율성에 대해서는 반신반의 하고 있는 상황이다.
수가의 경우 정해진 수가는 '권장가'일 뿐이며 전문의의 경우 자의적으로 환자에게 진료비를 더 받을 수 있다.
또 수가협상에 있어서는 보험자와 대등한 입장에서 협상에 임하고 있으며, 정부는 협상된 수가에 대해 의사회의 최종 자문을 얻어야 한다는 점은 주목할 부분이다．
[인터뷰] 신승호(한국계 일반개원의)
- GP(일반개원의)와 GP협의체의 관계는?
GP의 협의체 가입은 자율적이고 일정 회비를 내야 한다． 협의체에 가입하는 이유는 질병금고와 개업의간 분쟁이 발생했을 때를 대비한 보험의 성격이기 때문이다．
- GP와 질병금고간, GP와 민간보험회사간 계약은 어떻게 하나?
3~4년마다 질병금고와의 계약을 한다． 계약의 내용이나 항목 등은 특별히 없으며 단순히 질병금고 환자를 보겠다는 것에 동의만 하는 것이다． 질병금고와 계약을 하지 않을 수도 있다．
민간보험회사와는 별도의 계약을 하지 않고 환자가 민간보험회사와 계약을 했으면 진료비를 의사에게 지불하고 청구서를 민간 민간보험회사에 제출해 진료비를 직접 상환받는다．
- GP 수가는 어떻게 결정되는가?
질병금고에서 보장되는 행위의 경우 협의체의 노조와 질병금고가 협상을 통해 수가를 결정한다． 민간보험에서 보장해주지 않는 행위는 의사 개개인이 가격을 결정할 수 있다．
- 진료비는 어떻게 청구하나?
의사(GP)는 환자의 진료 후 특별히 질병금고에 환자진료에 대한 내용을 보고하지 않는다． 다만 환자가 과다한 진료 내역을 청구하면 질병금고가 의사에게 확인하는 경우는 있다．
- 주로 어떤 환자를 진료하나?
GP는 주로 상담만을 담당한다． 전문의가 진료하는 개인 클리닉의 경우 수술을 하기도 하지만 성형외과와 같이 아주 드문 경우이다． 대부분의 수술은 병원에서 한다．
- HAS(평가기구)에서 의료기관 및 의료인을 평가하나?
현재까지는 평가를 받을 의무가 없다．
[인터뷰] 리벙(Alain Liwerant) 의료인 조합(Syndicat) MG France 회장)
- Syndicat(조합)의 생성배경에 대해 설명해달라．
예전에는 공동 Syndicat를 구성하고 있었으나 1986년 전문의와 일반의 간 의료수가 차이에 대한 갈등 때문에 각각 독립된 협의체를 구성하게 됐다． 이때 일반의가 MGF(조합 중 하나)로 독립하고 전문의는 SML(조합 중 하나)로 독립했다．
이밖에도 CSMF(조합 중 하나)가 질병금고와 계약을 한 것에 대해 불만을 품고 독립한 조합이 FMF(조합 중 하나)이며, CSMF(조합 중 하나)는 일반의와 전문의가 혼합돼 있다．
- 질병금고와 Syndicat간 계약은 어떻게 하나?
대개 3개의 Syndicat가 상위조직이 되는데 이중 한 곳만 질병금고와 계약을 하면 모든 조합들이 결과를 따라야 한다．
다만 질병금고와 계약을 한 조합(Syndicat)의 조합원들이 과반수가 반대의사를 명확히 밝히면 통과하지 못한다． 그러나 한번도 그런 경우는 없다．
- 일반의와 전문의간 진료비 차이가 많은가?
일반의는 어떤 행위를 하더라도 20유로만 받을 수 있기 때문에 세분화된 행위별 코드는 무의미하다．
결과적으로는 의료행위에 관계없이 일반의는 20유로, 전문의는 27유로만 질병금고로부터 환급받게 된다．
전문의의 경우 진찰료 이외에 다른 항목을 적용해 돈을 더 환급받을 수 있으나 일반의의 경우는 불가능하다. 따라서 일반의는 어려운 기술이나 첨단 장비를 이용한 검사 등은 손해를 보기 때문에 하지 않는다．
[인터뷰] 바끄(Gabriel Bacq) 프랑스 질병금고연합(UNCAM) 국제협력부장
- UNCAM은 어떤 조직인가?
기존에는 여러개의 조합(봉급생활자조합·농민조합·자영업자조합 등)이 별개로 있었으나 2004년 통합됐다．
- 전자카드에 대해 설명해달라．
1998년 시작됐다． 공보험은 이 카드의 사용으로 인해 관리운영비가 절약되고, 5일안에 환불이 되는 등 편리성이 있다． 이 카드는 가입자 고유번호와 어느 조합자인지 정도만 알 수 있다． 그러나 장기적으로는 환자 개인의 혈액형, 특이체질 등에 대한 내용도 포함시킬 예정이다．
2007년 새롭게 시행되는 카드는 개인의 사진이나 전자지문, 환자의 모든 진료정보가 포함될 예정이어서 기존에 남에게 빌려주는 등의 부정행위를 근절할 수 있을 것이다．
한편 이러한 사업에 대해 시민단체 등의 저항이 있고, 관련 위원회에서도 논쟁을 벌이고 있다．
- 수가는 어떻게 결정되는가?
3개의 주요 syndicat와 협상을 한다． 매년 수가를 올려주기는 하지만 조건이 붙는다．(약제의 사용을 줄인다, 항생제를 줄인다,제네릭 약을 많이 쓴다 등)
이 조건의 목표치를 설정하고 목표치에 도달하지 못했을 경우 다음 계약에서 불리할 수 있다． 그러나 목표치에 도달할 경우는 절감액을 돌려주는 등의 보상방안도 계약 내용에 포함된다．
3개 중 하나의 조합(syndicat)만 서명을 해도 계약은 체결되므로 질병금고는 하나의 조합와 협상을 타결하는 것을 목표로 한다．
- 총액예산제를 폐지한 것으로 알고 있는데．
2004년 사립병원을 중심으로 오랜동안 고수해왔던 총액예산제를 폐지하고 프랑스판 DRG 라 할 수 있는 T2A(질병별정액에 의한 행위별 수가제)제도를 도입했다．
동일질병 동일치료행위에 대해 병원마다 진료비가 큰 차이를 보이고 있어 병원 의료비의 투명성을 제고하고자 이 제도를 도입했다． 공공병원의 투명성 제고가 가장 큰 목적이나 우선은 사립병원을 중심으로 시범적으로 시행되고 있다．
