DRG 전면 강제시행 철회···야간 가산 시간대 환원

대한의사협회 제33대 집행부는 지난 3년 동안 회원들을 위해 수가현실화 및 불합리한 건강보험제도 개선을 위해 총력을 기울였다．

그 결과 DRG(포괄수가제) 전면 강제시행을 철회시켰고, 건강보험재정절감 차원에서 오후 8시(토요일 오후 3시)로 조정됐던 진찰료 야간 가산시간율 적용시간대를 종전대로(평일 오후 6시, 토요일 오후 1시) 되돌려 놓았다．

무엇보다도 100/100 전액본인부담제도의 부당성을 지속적으로 주장한 결과 복지부 스스로가 문제의 심각성을 인정하고 폐지토록 하는데 큰 역할을 했다．

DRG 전면 강제시행 철회

의협은 복지부가 일방적으로 DRG 전면시행을 추진하려고 하자 전 의료계를 단결시키고 대국민 홍보활동을 전개했다． 또 의료의 황폐화를 초래할 수 있는 대표적인 의료사회주의정책임을 부각시켜 강제시행을 저지시켰다．

의협은 복지부가 2003년 8월 23일 DRG 전면시행을 위한 건강보험법시행령개정(안)을 입법예고하자 곧바로 '포괄수가제 강제시행에 대한 대국민 공청회'를 개최해 여론을 형성하고, DRG 전면시행 반대의사를 분명히 전달했다．

의협이 거세게 반발하자 복지부는 2003년 10월 24일 DRG 전면시행 철회를 발표했다．

 공단의 임의조사권 행사 남발 저지

의협은 공단이 복지부장관의 고유 권한이며 공권력에 기반한 강제적 행정조사인 현지조사 권한(실사권)을 불법적으로 행사하고, 수 차례에 걸쳐 실사권 이양 시도와 임의조사권을 남발하는 것에 강력하게 대응했다．

또 공단의 실사권 이양 시도 및 임의조사권 남발을 저지하기 위해 법리학자의 법률자문을 구한 뒤 복지부 및 법제처에 개선을 요구했다．

2003년 10월 국정감사에서도 이 문제가 불거져 보건복지위원회는 공단이 실사권을 가져도 되는지 유권해석을 의뢰할 것을 요구했고, 복지부는 법제처에 유권해석을 의뢰한 결과 "요양기관의 협력을 전제로 한 제한적·부분적 현지확인 조사만 가능하다"는 해석을 받아냈다．(2003년 12월 22일)

급성호흡기감염증 심사원칙 도입 저지

건강보험심사평가원은 2003년 4월 4일 호흡기감염에 대한 표준처방지침을 마련해 적정진료를 유도한다는 명분으로 의료계와의 사전 동의 없이 '외래에서 진료한 급성호흡기감염증 심사원칙'을 발표했다．

그러나 의협은 심평원 심사원칙의 임상·의학적 합리성에 대한 문제를 제기하면서, 관계기관으로부터 임상진료지침의 정의 및 활용 용도에 대한 공감대를 형성했다．

이러한 정책추진으로 급성호흡기감염증 심사원칙의 전격 도입이 저지됐으며, 전문학회 주도의 임상진료지침을 제정하는 방향으로 가닥을 잡았다.

이밖에도 심평원은 외래 진료비 심사 대상의 급증에 따라 상대적으로 심사건수가 많은 급성호흡기감염증에 대해 심사지침을 전산화해 일괄적 적용을 추진했으나 의협은 일방적 기준 적용으로 인해 인료왜곡이 발생할 수 있다며 기준 개선을 요구했다．

그 결과 심평원은 중이염·만성질환과 복합된 상병(고혈압·당뇨병 등)등이 제외했으며, 1차 전산심사로 삭감된 부분은 2차로 전문심사요원이 수작업으로 심사하는 체계로 바꾸었다．

공단의 약제비 부당환수 저지 근거 마련

의협은 의료기관의 진료비에서 원외처방 약제비를 환수하는 건강보험법개정(안) 발의(유시민 의원, 2005년 1월)를 사전에 차단했으며, 공단의 원외처방 약제비 환수에 대해 적극적으로 행정소송을 진행한 결과 승소했다．

대법원은 2005년 9월 25일 "의료기관이 아닌 약국 등 제3자가 수령한 급여비용과 관련해 의료기관에 대해 부당이득으로 징수할 법률적 근거가 없다"고 판시했다．

다만 현재 원외처방 약제비 환수에 대한 무효소송이 별도로 서울고등법원에 계류돼 있지만, 별도로 대법원 판결에 따라 이미 원외처방 약제비를 부당하게 환수 당한 의료기관의 진료비용에 대한 의협 차원의 일괄적 반환소송을 계획중에 있다．

불합리한 요양급여기준 및 심사지침 개선

의협은 건강보험재정 파탄 이후 재정절감을 위해 남발되고 있는 불합리한 요양급여기준(복지부)과 심사지침(심평원)을 개선하기 위해 요양급여기준 등의 제·개정을 전담하는 상설 심사기준심의기구 신설을 추진했다．

이러한 일련의 회무 추진으로 심평원에 요양급여기준 등의 개정을 전담하는 '심사기준전문위원회'와 '심사기준개선자문위원회'가 신설됐다．

의협은 요양급여기준 중 우선적으로 개선이 필요한 항목에 대해 학회 및 개원의협의회의 의견을 바탕으로 동 위원회에서 개선 작업을 진행하고 있으며, 요양급여기준 제·개정의 체계 구축을 위해 상설화를 지속적으로 추진할 예정이다．

100/100 전액본인부담제도 폐지

의협은 다른 어떤 나라에도 없는 100/100 전액본인부담제도의 부당성을 지속적으로 주장한 결과 복지부로부터 전면 폐지라는 답을 얻어냈다．

급여항목 중 파행적으로 운용중인 100/100 본인부담제도의 폐지를 위한 업무를 지속적으로 추진한 결과 100/100 항목의 절반정도가 급여·비급여 항목으로 전환되는 부분적 성과를 도출했다．

의협은 100/100 항목 중 실시빈도가 높고 환자의 보장성 강화를 위한 몇 항목을 제외하고는 비급여로 전환돼야 한다는 원칙을 견지한 결과 2005년 8월 1일부터 총 1571개 100/100 항목 중 493개 항목이 급여·비급여로 전환되도록 했다．

앞으로 100/100 항목의 실시빈도 및 적정 상대가치의 판단을 통해 비급여로의 전환을 건의해 100/100 전액본인부담제도 폐지를 위한 노력을 계속 추진할 계획이다．

진찰료 현실화 및 산정기준 개선

의협은 의료서비스의 질적 보장성 강화를 위해 재정안정화대책에 따라 불합리하게 개정된 현행 진찰료 산정기준의 개선을 지속적으로 추진하고 있다．

복지부는 의협의 지속적 개선 요구에 따라 진찰료 산정기준 개선을 상대가치운영기획단(2004년 7월 9일) 안건으로 상정했으며, 상대가치운영기획단(2004년 9월 22일)은 의료계와 재정추계를 논의해 '30일 이후 내원시 일괄적으로 초진료를 산정'하는 문제를 건강보험정책심의위원회에 상정키로 결정했다．

그러나 하나의 상병 진료 중 동일의사가 다른 상병 진찰 시 초진료를 산정하는 문제는 추후 논으키로 하면서 결정이 유보돼 있는 상태다．

한편, 복지부는 의협의 지속적인 진찰료 현실화 주장을 수렴해 2005년 1월부터 의원급 의료기관의 진찰료를 2% 상향조정하기도 했다.

야간가산률 적용시간대 종전대로 환원

의협은 진찰료·처방료통합, 차등수가제, 야간가산율 적용시간대 축소 등 건강보험재정안정화대책으로 2004년 기준으로 4조1286억원의 경제적 손실과 의료행위의 부당한 제한 등 감내하기 힘든 고통을 겪고 있다．

의협은 건강보험재정이 흑자로 전환됐으므로 복지부는 고통분담 차원에서 의료계가 희생했던 것을 원래대로 되돌려 줄 것을 요구했다．

또 정부, 국회, 언론사에 다각적으로 재정안정화대책 폐지를 주장한 결과 건강보험 재정파탄을 이유로 의료계에 고통을 분담시켰던 것 중 하나인 야간가산율 적용시간대를 2005년 12월 21일 건정심에서 종전대로(평일 오후 6시, 토요일 오후 1시) 환원시키는 성과를 얻었다．

그러나 의협은 재정안정화대책의 근본적 문제인 보험재원 확대를 위해 보험료율의 현실화·국고지원 50%의 지속·건강위해재 등에 대한 건강세 부과 등을 꾸준히 주장할 방침이다．

수가현실화·민간보험도입·상대가치전면개편 등 과제 남아

의협은 2000년 이후 한 번도 공단과의 수가계약이 체결되지 못하고 건정심에서 수가조정이 이루어지면서 의료계의 주장이 충분히 반영되지 못한 것을 고려해 수가가 현실화되기 위한 노력을 꾸준히 전개할 계획이다．

또 상대가치점수의 불균형을 바로잡기 위해 진행중인 상대가치점수 전면개편에도 학회 등과 연계해 적극적으로 참여하는 것은 물론 다양하고 고급화된 국민의 의료수요와 의료의 경쟁력 강화 등을 위해 민간보험의 활성화를 위한 방안도 마련중에 있다．

이밖에도 전문심사제 확대와 요양기관 당연지정제 폐지 및 단체계약제 도입을 위해 정부 및 유관단체와 지속적 업무협의를 해나가는 동시에 법 개정이 될 수 있도록 국회와도 긴밀한 협조를 유지해 나갈 계획이다．

이정환 기자 다른기사 보기