의협신문-산부인과학회 공동주최 토론회
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그럼에도 불구하고 분만시 저산소증과 같은 원인으로 뇌성마비가 발생했다고 간주, 산부인과 의사의 법적 책임을 묻는 예가 빈번해지고 있다．최근에는 6억원이라는 고액의 배상 판결이 나오는 등 산부인과 의사들의 부담이 가중되고 있다． 뇌성마비 판정은 각 임상 진료과들의 판단이 유기적으로 합쳐져 이뤄진다．이에
본지는 대한산부인과학회·대한개원산부인과의사회와 함께 뇌성마비의
원인 및 제반 문제에 관해 각 진료과가 모여 합리적인 해결책을 모색하는
자리를 마련했다． |
주제: [작은 토론회]뇌성마비의 원인에 대한
고찰 및 법적 사회적 책임
일시: 2월 22일 (수) 17:00
주최: 대한산부인과학회·대한개원산부인과의사회
의협신문·kmatimes.com
후원: 대한소아과학회·대한신생아학회
대한재활의학회·대한주산의학회
사회: 권용진 의협신문 주간(의협 사회참여이사)
[주제발표]
1. 뇌성마비의 원인-소아과적 분석 (김기수 울산의대 서울아산병원 소아과 교수)
뇌성마비의 원인 중 분만과정의 문제로 인해 신생아가사가 발생하고 이후 저산소성 허혈성 뇌병증이 합병돼 신경계 손상을 초래해 뇌성마비가 발생하는 빈도는 전체 뇌성마비 원인 중 10%미만이다．
최근 산과학·신생아학의 발전으로 분만에 관계된 신생아 가사의 예방이 집중적으로 시도되고 있음에도 불구, 뇌성마비 장애 환아들의 발생빈도는 과거에 비해 감소하고 있지 않고 거의 유사하다는 것도 뇌성마비의 원인 중 분만에 의한 부분은 적을 것이란 점을 방증해준다．
분만중 문제로 뇌성마비가 발생했다는 것을 밝히기 위해서는 다음과 같은 요건을 갖춰야 한다．
첫째, 신생아 가사의 확실한 병력이 있어야 한다．
①분만 후 아기의 동맥혈 가스검사에서 대사성 산증(pH<7.2)·저산소증(<50mmHg)·고탄산혈증(>60mmHg) 등의 태반호흡 부전의 증세가 있다．
②5분 아프가(Apgar) 점수가 3점 이하이다．
둘째, 신생아의 저산소성 허혈성 뇌병증의 제2기 이상의 신경학적 증상 혹은 다기관 기능 부전 등의 동반 증세가 있어야 한다．
①긴장저하·혼수 및 경련의 지속
②인공환기요법의 장기간 사용
③7일 이상의 혼수
④뇌파검사상의 이상 등이 그것이다．
이처럼 신경학적 장애의 원인은 매우 다양하고, 분만 가사로 인한 뇌성마비의 발생은 극소수이므로 분만으로 인한 뇌성바비의 원인을 진단하기 위해선 소아과·재활의학과·진단방사선과 등 의사들의 신중한 견해가 필요하다.
2. 뇌성마비의 원인-산부인과적 분석 (전종관 서울의대 산부인과 교수)
뇌성마비와 관련 있어 보이는 비정상 태아 심음·낮은 제대혈 pH·낮은 아프가(Apgar) 점수 등 태아나 신생아에서 측정 가능한 지표들은 분만가사가 아닌 다른 여러가지 조건과도 관련 있고, 이들 중 어떤 것들도 태아의 뇌 산소 결핍을 반영하지 못한다. 그러므로 태아-태반의 가스 교환 손상을 반영하는 믿을만한 임상적 지표가 없는 한 분만 가사가 뇌성마비 발생의 원인이 되는지, 원인이라 해도 어떤 빈도로 작용하는지를 판단하는 데는 제약이 따를 수밖에 없다.
뇌성마비의 원인은 매우 다양하며 또한 분만하기 오래전부터 시작되는 경우가 상당수다．실제로 오스트레일리아에서 1993~1995년 28개월간 146명의 만삭아와 400명의 대조군을 비교해본 결과, 신생아 뇌증의 위험인자로 ▲분만진통전 원인만(69%) ▲분만진통 전과 분만진통 중 저산소증(25%) ▲분만진통중 저산소증만(4%) ▲원인미상(2%) 등으로 조사된 바 있다．
산전 위험인자로는 산모 갑상선 질환·20세 이하 산모·바이러스 질환·알코올 섭취·불임치료·비정상적 태반 등 다양하다．
뇌성마비는 국내 산부인과 의사들만의 문제는 아니다．뇌성마비가 생긴 아이들에 대한 산부인과 의사들의 책임이 어디까지인지는 명확한 답변을 내리기 어렵다．따라서 뇌성마비 환자들의 특성을 보아 주산기 저산소증에 의해 발생했는지 여부를 명확히 해둘 필요가 있다．
이를 위해 분만시 제대혈 가스분석을 해두고, 태반 조직검사를 해 조직을 보관하며, 아프가 점수를 정확하게 산정하는 등 미리 대비해야 한다．
3. 뇌성마비 환아의 재활치료 및 장애판정 (문정림 가톨릭의대 성모병원 재활의학과 교수)
뇌성마비 환아에 대한 재활의학과 전문의의 감정 영역 혹은 장애평가 영역중 신체감정 결과에 따라 배상액 혹은 보상액 등에 특히 큰 영향을 미치는 요인은 ▲후유증 및 장애 여부 및 장애의 정도 ▲향후 치료비 ▲개호여부 및 내용 ▲여명 등이다．
장애항목은 맥브라이드식 장애평가에 준하며 운동능력을 중심으로 판정한다．만 7세는 돼야 장애 정도를 확정짓는데 합리적이라고 생각되며, 향후 치료비나 여명단축 여부·개호비 추정도 만 7세를 기준으로 판정해야 한다고 본다．
뇌성마비 환아의 장애판정은 신경학적인 검사를 잘 수행할 수 있는 소아재활전문의의 판정에 의해야 할 것이며, 원인이 되는 뇌병변에 대해서는 산전·주산기 원인에 있어 분만 당시 및 분만 전후 요인에 대해 논란의 여지가 있으므로 소아과 및 산부인과 전문의의 의무기록 감정이 반드시 필요하다．
장애 판정의 시기를 만 7세 이후에 할 것인지 7세 이전에 할 것인지에 대해서는 이에 관한 의학적 견해 뿐 아니라 법적인 시효기간 등에 대한 고려가 필요하다．
개호인에 대해서도 만 7세 이전 뇌성마비 아동에 있어 정상 아동과는 별개로 개호인의 필요성을 인정해줄 것인지에 대해서는 신체감정과 관련한 의사 연구단체의 객관적 검토가 필요하다．
또 뇌성마비인의 평균 수명의 단축 여부에 대해서는 좀 더 장기적이고 신뢰할 만한 연구 결과가 필요하리라 생각된다．
4. 뇌성마비 의료분쟁에 관한 개원가의 현황 (심상덕 대한개원산부인과의사회 학술이사·온산부인과의원장)
현재 많은 산부인과 의사들은 분만 건수는 줄어들고 의료장비나 기술은 발달하는데도 오히려 분쟁이 늘어나고 있어 혼란스럽다．특히 최근 6억원의 배상 판결 등 고액 배상 판결과 관련 분만 수가는 인건비 증가분 정도 외에는 현실적인 수준으로 상향 조정될 기미가 보이지 않은 상태에서 배상액이 대폭적으로 커지고 있어 많은 개원의들이 불안해하고 있다．
이런 사안이 발생하게 된 일차적이고도 가장 주된 잘못이 산부인과 의사에게 있다고 판단하는 것은 매우 부적절하다．여러 학자들이 지적하다시피 뇌성마비가 발생하는 원인에 대해서는 일방적으로 의료진의 과실을 크게 인정할 만한 사안이 그리 많은 것은 아니기 때문이다．또 실제 상황에서 뇌성마비가 발생하는 원인에 대한 정확한 판단을 누가 내릴 수 있느냐 하는 점도 의문이다．
설사 의료진의 과오가 있다 하더라도 지금과 같은 수가 체계 하에서 그런 손실을 전적으로 의사에게만 묻는 것이 합리적인 것인지도 의문이다．환자측과 의료진측 중 누구의 주장이 옳으냐를 떠나서, 그런 상황이 놓인 현실로부터 자유로울 수 없기 때문이다．
적은 분만 비용을 받으면서 막대한 액수의 배상액까지 감수해야 하는 잘못된 의료비 체계를 바꾸지 않으면서 높은 제왕절개율의 책임을 의사 집단에게 묻는다든지 방어적 진료를 비난한다는 것은 앞뒤가 맞지 않는다．
산부인과 의사의 이런 현실을 감안한 제도 개선이 필요하며, 소아과 등 동료 의료진들의 입장에서는 연관 과에 미치는 영향을 고려해 분명하지 않은 상황에서 하는 한마디의 말이나 판단에 신중을 기해주길 부탁한다．
5. 뇌성마비 의료분쟁의 최근 판례 경향 (전병남 변호사·백인합동법률사무소)
뇌성마비의 원인이 분만 전 감염이나 분만 후의 감염과 같이 명백한 경우는 문제 없으나, 분만 직전까지 산모·태아에게 별다른 이상이 없었는데 분만 후 환아에게 주산기 가사가 발생해 그후 저산소성 뇌손상에 의한 뇌성마비로 판명된 경우 문제가 된다．
이에대해 대법원은 분만 전후를 통해 뇌성마비의 원인이 될 만한 자료가 없고, 분만 직후에 환아가 가사상태에 빠져 있는 경우에는 분만과정에서 발생한 저산소증에 의한 것이라고 인정해 왔다．
이때 대부분의 판례는 산부인과 의사가 태아심박동 측정 등 산전관리를 소홀히 했기 때문에 뇌성마비가 발생했다고 인정, 의사의 분만 전 감시소홀을 지적한다．이 경우 대부분의 의사들은 분만 과정을 통해 태아심박동수를 측정하지않았거나, 측정하였다 해도 기록하지 않아 문제가 된다．
따라서 문제 상황 발생에 대비해 평소에 진료기록부에 태아심박동수 등을 자세히 기록하고, 분만후 자궁내 감염 등 검사할 수 있는 각종 검사를 실시해 놓는 게 좋다．
한편 고액 판결이 나오는 가장 큰 이유는 뇌성마비 환아의 기대여명일 갈수록 늘어나기 때문인데, 법원에서는 환아의 생존을 조건으로 향후 치료비·개호비를 환아의 여명기간 동안 지급하라고 판결한다．이 경우 뇌성마비의 원인은 대부분 알 수 없다는 이유로, 의사가 실제로 부담하는 금액은 최소 20%에서 60%까지이다．그러나 아무리 의사의 책임을 감형해도 태아의 기대여명이 갈수록 늘어나 배상액은 커질 수밖에 없다．
[20인과 함께 하는 '작은 토론회']
사회: 주제발표에서 많은 이야기가 나왔습니다．분만시 산부인과 의사들의 유의점, 소아과·재활의학과 입장에서의 뇌성마비 평가, 개원의 입장에서의 어려움, 최근 판례와 더불이 법원이 뇌성마비 사건을 대하는 태도 등 의사의 입장에서 실질적이고 기술적인 제언을 해줬습니다． 뇌성마비 판정과 관련해 무엇보다 다른 과의 협조가 필요한 것 같은데 왜 그런지 말씀해주십시오．
첫 대면하는 소아과 전공의, 환자와 의사소통 주의해야
▲강재성(고려의대 안암병원 산부인과 교수)=환자나 보호자들이 분만 후 신생아실이나 신생아 중환자실에서 소아과 의사들을 가장 먼저 접합니다．이때 소아과에서 분만 관련 손상으로 인해 뇌성마비가 발생했다고 운을 띄워 놓으면 환자·보호자들은 그 점만 주장합니다．뇌성마비에는 여러 원인들이 있으니까 차근차근 원인을 찾아보아야 한다고만 말해줘도 좋은데, 소아과 전공의들이 대개 분만과의 관련성을 언급하니까 협조가 필요합니다．
각 대학에서 소아과 전공의 수련 평가 프로그램에 이러한 점을 반영했으면 합니다．즉 소아과 전공의 프로그램에 뇌성마비의 원인에는 여러가지가 있다는 점을 환자·보호자들에게 면밀히 설명, 환자와의 커뮤니케이션에 주의토록 했으면 합니다．
사회: 산부인과 의사들이 분만하면서 유의해야 할 사항도 많은 것으로 지적됐는데요, 구체적으로 정리해주시죠．
산부인과나 소아과 모두 꼼꼼한 진료기록 필수
▲전종관(서울의대 산부인과 교수)=여러번 강조했다시피 진료기록을 꼼꼼히 작성해두는 게 중요합니다．산부인과 입장에서 중요한 것은 분만 과정에서 저산소증에 의해 뇌성마비가 발생했는지의 여부를 명확히 해두는 것인데요, 그러기 위해서는 제대혈 동맥검사·태반조직검사·아프가(Apgar) 점수의 산정 등에 유의해야 합니다．
▲김기수(울산의대 서울아산병원 소아과 교수)=소아과 입장에서도 마찬가지라고 봅니다．진단서·소견서 및 보호자가 찾아 왔을 때 차트를 쓰는 데 유의해야 합니다．보호자 얘기만 쓰게 되면 기록이 돼서 나중에 어쩔 수 없는 상황이 되니까요．특히 환아를 상급병원으로 옮겨 병원이 달라질 경우 계속 커뮤니케이션이 잘 안돼 보호자가 각기 병원에서 이야기하는 것이 다른 경우도 있으니까 주의해야 합니다．
분만용 차트 개발 또는 분만 프로토콜이 대안
▲고광덕(고광덕산부인과의원장)=좋은 말씀입니다만
실제 현장에서는 어려움이 많습니다．분만과정에서 일이 발생하면 차트를 복사하고
꼼꼼히 기록하는 일들을 충분히 하기 어렵습니다．의사의 성실성에 기대기보다는
분만전용차트를 개발하거나 분만프로토콜을 만드는 게 근본적인 대안이라고 봅니다．
사회: 고광덕 선생님께서 좋은 대안을 말씀해주셨는데요, 정책적 대안이 필요한 것 같습니다．
▲이기철(이기철산부인과의원장)=최근 고액배상으로 시끄러웠는데, 그런 판결은 비유하자면 1억원 도자기를 배달하는 데 3000원 배달비 주면서 도자기가 깨지면 1억원을 보상하라는 것이나 다름 없습니다．뇌성마비의 원인이 명확하게 결론 난 것도 아니고 단지 추정할 뿐인데, 보상하는 의사에게는 너무 가혹하고 보상 받는 환자·보호자도 만족하지 못합니다．
외국에서도 많은 노력을 해왔는데 뇌성마비 빈도는 그대로 있거나 증가합니다．결국 산부인과 의사들이 노력해도 뇌성바비 발생 자체를 줄일 수 없다면 분만수가에 반영해야 합니다．미국에서 고액 배상을 감수하고서도 분만 하는 것은 보험료가보전해주고 있기 때문입니다．
수가 미반영된 진료행위 수가 반영 노력 병행해야
▲이충훈(파티마병원 산부인과장)=자칫 소송에서 패한 산부인과 의사들이 화살을 동료 의사에게 돌리는 게 우려됩니다．의사가 의사에게 소송할 수도 있는 노릇이죠．일차적으로 뇌성마비를 예방하기 위해 산부인과·소아과 의사들이 각각 엄격하게 진단할 필요는 있지만, 이후 소송이 발생했을 때는 논란이 되지 않도록 통일되고 공식화된 진료기록이 필요합니다．수가에 포함되지 않은 진료행위도 수가에 반영하는 노력도 있어야 합니다．
사회: 여느 토론회와는 다르게 매우 구체적인 대안들이 나와 알찬 토론회였던 것 같습니다．작은 이슈가 의협신문을 통해 여러 회원들에게 알려졌으면 합니다．마지막으로 한 말씀 부탁드립니다．
▲최영렬(개원산부인과의사회장·최영렬산부인과의원장)=오늘 얘기한 문제들을 차근차근 해결해나가기 위해선 의료분쟁조정법에 대한 정책적 대안을 마련하고, 분만 수가를 현실화하는 등 산적한 과제가 많습니다．또 법조계 등을 대상으로 한 공론화 과정도 필요합니다．이번 좌담회는 그러한 공청회를 위한 첫 발걸음입니다．많은 회원들에게 이번 이슈가 전달됐으면 합니다．
▲남주현(산부인과학회 이사장·울산의대 서울아산병원 산부인과교수)=많은 분들이 좋은 이야기들을 해주신 뜻 깊은 자리였다고 생각합니다. 산부인과학회에서는 오늘 제시된 여러가지 의견들을 검토하고 보완하여 회원 여러분들께 득이 되는 정책적 대안을 만드는데 노력하겠습니다.
