요양급여삭감 취소 소송에서 의사 승소
"의학적 필요에 의한것은 과잉진료 아니다"

심평원의 심사지침 보다 의사의 판단이 더 중요하다는 법원의 판결이 내려졌다．

환자의 개별 상태와 의사의 의학적 판단을 무시한 획일적인 심사 방식에 제동이 걸릴 것으로 기대된다．

서울고등법원은 최근 심사 기준보다 더 많은 횟수의 혈액투석을 했다는 이유로 보험 삭감을 당한 대전시 중구 한민희 원장(한민내과의원)이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 요양급여비용삭감처분 취소 청구소송 항소심에서 항소 기각 판결을 내렸다．

법원은 판결문에서 "신부전 환자의 통상적인 투석 요구 횟수가 정해져 있다 하더라도, 투석량은 환자 개별적으로 결정될 수 밖에 없다"며 "특히 이번 사건 환자들처럼 당뇨·심혈관계 질환 등 각종 합병증을 동반한 중증 신부전환자들의 경우, 심평원에서 제시한 혈액투석 기준 자료가 결정적인 기준이라고 볼 수 없다"고 밝혔다．

또 "심평원이 급여를 제한하는 혈액투석의 횟수와 투석량 등에 대해 적절하고 객관적인 기준을 설정하고 있지 못하고 있기 때문에, 환자들을 직접 관찰하고 진단을 내린 담당 전문의의 의학적 판단이 존중돼야 한다"고 못박았다．

이번 고등법원 판결에 앞서 1심을 맡은 서울행정법원 역시 "통상적인 주3회, 회당 4시간씩의 혈액투석만으로는 환자의 상태를 유지·개선할 수 없어 보다 집중적인 혈액투석 치료가 필요했다는 사실이 인정된다"고 지적하고, "의사가 자신의 의학적인 지식과 경험에 따라 환자의 상태를 고려해 보다 집중적인 혈액투석이 필요하다고 판단해 월 13회를 초과한 혈액투석을 한 것은 과잉 진료행위에 해당한다고 볼 수 없다"고 판결했다．

이번 판결은 심평원의 획일적인 심사지침 보다 환자의 상태 및 그에 따른 의사의 전문가적 판단이 더욱 중요하다는 사실을 사법부가 명확히 했다는 점에서 의미가 크다．

특히 의사의 지식과 경험을 근거로 한 진료행위는 과잉 진료로 볼 수 없다는 법적 해석이 분명히 내려짐으로써, 지금까지 과잉진료·부당청구라는 이유로 행해진 당국의 무차별적 삭감조치·행정처분 조치가 개선될 것으로 전망된다．

소송 당사자인 한민희 원장(대전 중구 한민내과의원)은 "의사의 진료권에 대한 심평원의 간섭을 용인할 수 없다는 생각에 소송을 제기하게 됐다"며 "이번 판결을 계기로 앞으로 심평원이 의사의 의학적·임상적 판단에 반하는 심사를 지양하기 바란다"고 말했다．

한 원장의 변론을 맡은 현두륜 변호사(의협 법제이사)는 "의사의 전문가적 판단을 존중한 재판부의 결정을 환영한다"고 말했다．

한 원장은 지난 2002년 11월 신장질환자 우 모씨 등 6명의 환자에게 15~18회 혈액투석을 실시한 후 요양급여비용을 청구했으나, 심평원이 혈액투석은 주당 3회가 적정한데도 이를 초과해 실시했다는 이유로 요양급여비용을 삭감하자 서울행정법원에 소송을 제기했다．

심평원은 서울행정법원이 한 원장의 손을 들어주자 이에 불복, 고등법원에 항소했으나 기각당했다.