복지부 '건강보험 요양기관 현지조사 지침' 개정
공단·심평원에 자료 요구·현지조사 의뢰권 인정
지난 국정감사에서까지 대립각을 세웠던 보건복지부와 국민건강보험공단의 실사권을 둘러싼 마찰이 일단락될 전망이다.
복지부는 '건강보험 요양기관 현지조사 지침'을 개정, 건강보험 요양급여비용 부당청구에 대한 법적근거와 업무절차를 명확히 정비했다고 23일 밝혔다. 이번 지침은 현지조사의 개요 및 현지조사 대상기관 선정기준, 현지조사 실시 및 결과처리 절차 등의 내용으로 구성돼 있다.
복지부는 "요양기관의 부당청구 현지조사는 행정처분을 전제로 실시하는 것으로 일관성과 형평성, 투명성 등을 요구하고 있다"며 "이번지침에는 부당청구 감시기관인 복지부·건강보험공단·건강보험심사평가원의 업무범위 및 절차 등을 명확히 구분했다"고 설명했다．
복지부는 "이번 지침은 부당청구 자료의 공유를 통한 효율적인 감시와 요양기관의 자발적인 시정을 유도하는데 중점을 뒀다"며 "향후 의료환경의 변화와 건강보험 공급자 및 수요자인 국민의 요구에 적극적으로 부응하여 합리적으로 개정해 나갈 것"이라고 밝혔다.
이번 지침에 따르면 복지부장관은 연간 조사계획 및 여건에 따라 현지조사의 실효성·시급성 등을 감안해 적정 수의 현지조사 대상기관을 선정할 수 있다． 현지조사 대상기관으로는 ▲진료내역통보 등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 공단에서 의뢰한 기관 ▲요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가 등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 심평원에서 의뢰한 기관 ▲부패방지위원회·검찰청 등 외부기관에서 의뢰한 기관 ▲복지부 등에 제기된 민원 중 부당의 개연성이 높다고 판단되는 기관 ▲2차에 걸친 자율시정통보에도 불구하고 시정하지 않는 기관 ▲부당청구 상시감시시스템에 의해 선정된 기관 등이며, 건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야에 대해서는 기획조사가 실시된다．
현지조사시 복지부장관은 심평원의 전문인력을 지원받아 조사계획 수립·대상선정·조사실시·정산심사 및 처분 등을 할 수 있도록 했다． 이와 함께 공단이 의뢰한 기관은 공단 인력을 지원받아 수진자조회 등의 업무를 지원하도록 했다． 공단과 심평원의 장은 2회 이상 자료제출을 거부하거나 월평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당하는 요양기관에 대해 현지조사 의료기준 부합여부를 검토한 후 현지조사 의료기관 총괄표와 기관별 현지조사의뢰서를 첨부해 월별로 조사의뢰를 할 수 있도록 했다．
