서울시의사회 '의원급 요양기관의 주요 부당청구 유형' 안내
서울특별시의사회는 의원급 요양기관에서 위반할 가능성이 많은 요양급여 심사규정을 회원들에게 안내하고 각별히 주의해 줄 것을 당부했다.
서울시의사회는 14일 오후 7시 30분 소피텔 앰버서더호텔에서 보험위원회를 연 자리에서 ▲의원급 요양기관의 주요 부당청구 유형 안내 ▲노인요양보험제도 ▲100/100 관련 삭감 사례 수집 ▲청구소프트웨어 인증제 시행 ▲제3회 서울시의사의 날 ▲제9회 서울시민 건강주간 행사 등을 논의했다．
이날 회의에서는 심사규정을 숙지하지 않은 채 요양급여비용을 청구할 경우 부당청구로 낙인찍힐 수 있는 상황을 감안, 회원들이 주로 위반하고 있는 사례를 정리해 안내키로 했다.
서울시의사회는 부당청구 요양기관으로 몰려 실사를 받게 되더라도 구의사회나 서울시의사회 고충처리반(☎2679-2858)에 즉각 연락해 피해를 최소화 해야 한다고 밝혔다. 다음은 서울시의사회가 안내한 주요 부당청구 유형.
1. 가짜환자 만들기 등 요양급여비용 허위청구=▲수진자가 실제 내원하여 진료한 사실이 없음에도 진료기록부에 진료한 것으로 기록한 후 실제 내원일수보다 일수를 증일하여 청구 ▲전 근무지 요양기관에 내원한 환자의 인적사항을 도용하여 현 요양기관에는 실제 내원하지 않았음에도 진료기록부에 허위로 기재하고 청구 ▲동일 의료법인인 양·한방기관 중 한의원에서 진료한 환자에 대하여 같은 날 실제로는 양방기관에서는 내원하지 않았음에도 진찰과 물리치료를 실시한 것으로 청구
2. 비급여대상 진료 후 요양급여대상 상병으로 이중청구=▲비급여 대상인 단순 비만, 점·검버섯 제거, 포경수술, 후질벽 및 회음성형술 등을 진료 후 보험급여 가능한 정신과 상병, 종기 등으로 허위 기재하여 청구 ▲본인의 희망에 의하여 건강검진을 실시하고 비용 전액을 환자본인에게 징수한 후, 보험급여가 가능한 상병으로 변경하여 청구 ▲비급여대상수술인 라식수술 등을 실시 후 비급여로 본인에게 전액징수하고 근시, 난시 등 보험급여가 가능한 상병으로 변경하여 진찰료, 검사료 등을 부당하게 청구 ▲비급여대상 진료 후 보험청구 가능한 상병명을 붙여 요양급여비용으로 이중 청구하면서 원외처방전을 요양급여로 발급하여 약제비용청구
3. 미근무 의료인력에 따른 부당청구=▲의·약사, 물리치료사 등 실제 근무하지 않거나, 비상근 인력을 상근인력으로 하여 요양급여비용 청구
4. 진찰료 부당청구=▲진찰의사가 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우 기본 재진진찰료의 50%를 청구하여야 하나 재진진찰료 전액 청구 ▲진찰 없이 방사선촬영을 실시한 경우 진찰료를 청구할 수 없음에도 청구 ▲당뇨, 고혈압 등 만성질환 상병의 경우 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우 재진료를 산정·청구하여야 하나 초진료로 청구 ▲환자의 가족이 내원하여 약제의 수령 또는 처방전만 발급받는 경우 재진진찰료의 50%를 산정·청구하여야 하나 재진진찰료 전액 청구
5. 무자격자의 의료행위 후 부당청구=▲의사 및 방사선사가 실시하여야 하는 방사선촬영을 무자격자인 임상병리사가 실시하고 청구 ▲진료의사의 부재중 비의료인인 접수실 직원이 직접 조제·투약하고 청구 ▲물리치료사가 실시하여야 하는 복합운동치료를 무자격자인 운동치료사가 실시하고 청구 ▲의사 및 임상병리사가 실시하여야 하는 심전도 검사를 무자격자인 간호조무사가 실시하고 청구
6. 이학요법료 부당 청구=▲재활저출력레이저 물리치료를 실시하지 아니하고 청구 ▲간섭파전류치료나 경피적전기신경자극치료를 실시하고 비용이 상대적으로 고가인 재활저출력레이저치료로 청구
7. 본인부담금 과다징수=▲기본진료료 또는 소정수술료에 포함되어 별도 징수할 수 없는 행위료를 본인에게 별도 징수 ▲건강보험 수진자 본인부담금은 국민건강보험법 시행령 [별표2]'요양급여비용중 본인이 부담하여야 비용의 부담률 및 부담액'에 의거 징수하여야하나 과다하게 징수 ▲질병치료 목적으로 전산화단층촬영 등을 실시한 경우에는 그 비용을 요양급여비용으로 청구하고 수진자에게는 법정본인부담금을 징수하여야 함에도 법정 본인부담금을 초과하여 과다하게 징수
8. 기타 부당청구=▲의약품 대체 또는 증량청구(처방전에 의한 조제·투약 후 청구시에 실제 투여한 약제량보다 증량하여 청구, 1회 내방하여 조제·투약 후 청구 시에는 여러날 내방하여 조제·투약한 것으로 청구, 의약품의 경우 저가약제 사용 후 고가약제로 대체청구) ▲의약품 및 치료재료 실구입가 위반청구(약제 및 치료재료에 대한 비용은 상한금액 범위내에서 요양기관이 구입한 실구입가로 산정하여야 하고, 할증 받는 수량이 있는 경우에는 그 수량을 포함하여 실구입가를 산출하여 청구하여야 함에도, 할증 받은 수량제외 후 실구입가를 산정하여 청구) ▲검사료 부당청구(검사료 청구시 수가가 낮은 항목을 실시하고 높은 수가로 청구, 필름 등 규격에 따른 저가필름 사용 후 고가필름으로 대체 청구, 정신요법료 대체청구, 처치 및 수술료(재료대) 대체청구).
