김선욱<의협 법제이사/변호사>
A원장은 정형외과 전문의이다. 개원한지 10여년간 아무런 문제없이 지내다가 최근 실사를 당하였다.
심사요원들이 들이닥쳐 약 6개월간의 진료기록을 뒤지더니 천만원 가량의 부당청구가 있다면서 1000만원을 반환하면, 별도로 행정처분이나 고발을 않겠다고 했다. 맘에 내키지는 않지만 자인서를 작성하여 주었다.
그러나 당초 약조와는 달리 몇 개월 뒤 복지부는 부당이득금 1000만원의 4배인 4000만원의 과징금을 내라고 행정처분을 하였다. A원장은 너무도 억울해한다. 어떻게 해야 할까?
A원장의 부당청구 내용은 신경차단술료 산정기준을 위반한 것이었다.
고시 상 척수신경말초지차단술에 대한 급여비용은 그 실시부위에 따라 청구할 수 있는 금액이 다르다. 슬관절·주관절부터 발목·손목까지는 척수신경말초지차단술 비용의 50%, 발목·손목아래는 25%인데, A원장은 잘 모르고 모두 100%청구를 하였던 것이다.
10여년간 아무런 문제가 없었는데 2001년 고시 변경내용을 미처 파악하지 못한 것이 화근이 된 것이었다. 또한 심평원도 지금껏 이렇게 청구한 것에 대하여 삭감을 하거나 잘못되었다고 통보를 준 것도 아니어서 A원장의 100%청구는 묻혀 지나갔던 것이다.
판례에 따르면 기준이나 규칙을 잘 모른 것이 변명이 될 수 없다고 한다. 설사 단속 공무원이 안심하라고 하면서 자인서를 써도 탈이 없다고 속였다고 하여도 의사정도의 지적 수준에서 잘못했음을 인정하는 자인서를 쓴 것을 후에 뒤집을 수는 없다. 이 사건의 초점은 A원장이 초범(?)이고 사기 청구가 아니라는 점이다.
대법원은 국민건강보험법 시행령 별표상의 4배 또는 5배 과징금 부과 표시는 정액이 아니라 복지부가 부과할 수 있는 '최고한도액'이라고 한 바 있다(99두5207판결). 따라서 복지부가 사정 고려 없이 무조건 4배나 5배로 최고 한도로 과징금을 처분하면 재량권남용에 해당할 소지가 있다. 최근 서울행정법원은 10여년간 행정처분 전과가 없고 사기성 청구도 아니며 자주 바뀌는 심사기준을 잘 알지 못하여 착오청구를 하였고 그 간 심평원도 이에 대하여 아무런 지적을 하지도 아니한 케이스에서 무조건 법정 최고액 과징금(사례의 경우 4배 과징금)을 부과한 것은 잘못이라고 판결한 바 있다(2004구합3274).
A원장은 4천만원을 내는 대신 행정소송을 해보는 것도 고려할 만하다. 국민건강보험법 시행령 상 무조건 4∼5배 과징금 규정은 너무 가혹하여 위헌성이 높으니 위헌법률심판제청신청을 해볼만 하다.
