문옥륜(서울대 보건대학원 교수)
노인의료비 대책
고령화 사회의 개막
지금 우리는 노인 인구가 350 만명인 시대를 살고 있으며, 7년 후인 2010년이면 노인인구가 530 만명이 되고, 2020년에는 770 만명이 된다. 특히 신체적 또는 정신적으로 허약한 80세 이상 후기 고령자가 48 만명에서 181 만명으로 급격하게 증가할 전망이다. 사회적으로도 지금은 9명이 1명을 부양하지만 머지않아 4명이 1명을 부양하는 시대로 들어서게 된다. 이미 1998년도 통계에 의하면, 노인독신가구가 20.1%, 노인부부가구가 21.6%, 기혼자녀와 생활하는 가구가 41.1%로서 노인가구가 기혼자녀와 생활하는 가구를 추월하였다. 이제 우리는 고령화 사회로 들어섰다.
뿐만 아니라 자식이 있어도 부모가 함께 살아갈 수가 없는 가구가 급격하게 증가하고 있다. 즉, 70년대 초반에는 그러한 비율이 7%에 불과했으나, 80년대 초반에는 19.5%, 90년대 초반에는 38%, 2000년엔 53%, 10년 뒤에는 70%가 자녀와 동거할 수 없게 될 전망이다. 다시 말해서 2010년이 되면 노인들의 실버타운 생활이 보편화 될 전망이다. 이를 가리켜 자식의 노부모 부양방식에 대한 가치관의 변경으로 보기도 하고, 전통적인 가족의 해체 현상이라고 부르기도 한다.
노인의료비의 증가
2000년도 건강보험진료비 중에서 노인 진료에 의한 지출규모가 전체 의료비의 17.6%로 10년 전인 1990년도의 8.2%에 비하여 2배 이상 증가하였다. 이러한 추세가 건강보험재정을 불안정하게 하는데 크게 기여하고 있음을 간과하지 말아야 할 것이다(표 참조).
이와 같은 노인 의료비 비중은 1993년을 기준으로 할 때, 일본의 42.9%, 독일 32.3%, 프랑스 41.4%, 스웨덴 37.8% 등에 비하여 낮은 수준이지만, 우리의 빠른 고령화 속도를 감안하면 우리나라도 머지않아 30%에 이를 것으로 전망할 수 있다.
특히 65세 노인 인구의 87%가 한가지 이상의 만성질병을 앓고 있으며, 약 8.3%에 해당하는 약 3만 명 이상의 치매환자가 노인병을 앓고 있기 때문에, 그리고 노인의 20.7%가 신체적·정신적 기능장애를 가지고 있기 때문에 노인 의료비는 가속적으로 증가될 전망이다.
노인의료비 대책
1) 단기대책
① 보험재정 안정화
파탄에 빠진 건강보험의 재정을 조속하게 안정시키는 차원에서도 노인의료비 억제 대책수립은 동시에 추진되어야 할 일이다. 건강보험재정건전화법이 가동되고 있지만 아직까지 당기 적자를 면하지 못하고 있다. 과거의 적립금 3조 6천억 원까지 포함하면 약 6조원의 재원이 금년까지 훼손된 셈이다. 건강상의 작은 위험은 피보험자가 감수하도록 하고, 보다 큰 위험에 대한 적극적인 보험 급여화가 필요하다. 노인진료비도 통상적인 외래 급여비 보다는 빈도가 낮은 대신 액수가 큰 입원 급여비에 집중함으로써 전체적으로 재정절감을 유도해야 할 것이다. 그리고 자영자의 소득파악이 일정수준(예 60 %)을 초과할 때까지는 지역보험과 직장보험의 두 가지 기금을 분립체계로 유지해야 할 것이다. 이렇게하여 보험 운영의 효율성과 합목적성이 회복되면 보험료를 반드시 적정수준으로 인상해야 할 것이다.
② 재가 복지를 위한 방문간호사업의 활성화
장기 입원이 필요한 환자를 급성 병상에 눕혀두는 것은 낭비다. 그러므로 이들의 조기퇴원을 유도해야 할 것이다. 지역사회는 이들을 받아들일 준비를 갖추어야 한다. 보건소 중심의 노인보건체계를 확립하고, 가정방문서비스센터를 활성화하는 것이 필수적이다. 장기적으로는 환자관리정보체계를 구축해서 기존의 보건의료정보체계에 방문간호사업의 정보를 포괄해야 할 것이다.
③ 만성질환 진료에 대한 적정성 평가 강화
노인성 장기 질환자에 대한 적정진료지침을 확립하여 병원급 의료기관에 장기입원 중인 노인들에 대한 평가를 실시함으로써 효과가 의심스러운 치료를 위해 불필요하게 장기간 입원시키는 사례를 근절시켜야 할 것이다. 건강보험심사평가원의 요양기관 진료적정성 평가사업이 노인 진료부문에도 활성화되어야 할 것이다.
2) 장기대책
① 장기요양수가의 확립을 통한 장기요양시설의 확충
치매·뇌졸중 등 만성질환 노인을 위한 장기요양시설이 대량 필요하다. 우리의 경우에는 아직 이에 대한 준비가 덜 되어 있다. 그러나 당국의 방침은 운영이 부실한 중소병원을 요양병원으로 전환하도록 되어 있을 뿐이다. 현재 각 시도마다 설립되고 있는 공립요양병원만으로는 날로 증가하는 수요를 충족하기 어렵다. 그러므로 하루 속히 장기요양수가를 제정하여 장기요양시설을 적정량 확보하는데 도움을 주어야 할 것이다.
② 간병전문인력의 제도화
간병인력을 확충하기 위해 전문간병인 자격제도를 도입해서 노인요양전문인력으로 활용해야 할 것이다. 이를 위해서 가정봉사원과 간병인 및 일부 간호보조사에 대한 전문교육이 필요하다. 다만, 급성기 환자를 간병하는 요원과 노인장기요양간병요원을 동일인으로 할 것인지 아니면 별도 인력으로 활용할 것인지에 대한 사회적 합의가 필요하다. 왜냐하면 급성질병 간병과 노인성 만성질병간병간에는 수발서비스의 종류나 수량이나 기술에 차이가 크기 때문이다. 그리고 급성질병에 대하여는 간병인력의 활용에 대한 병원당국의 보다 적극적인 개입이 필요하다.
③ 치매관리 서비스의 체계화
치매요양센터를 독립기관으로 설립하는 것이 효과적이고 효율적인 처방인지에 대한 검토가 필요하다. 왜냐하면 일반적인 질환자와 치매환자를 완전히 분리하기보다는 양자를 함께 수용하는 것이 국제적 관례이기 때문이다. 다시 말해서 치매환자 단독치료시설은 경제적 타당성이 크게 떨어진다. 그러므로 기존의 관행에 대한 수정정책이 필요하다.
④ 재가 복지 서비스 인프라 확립 및 부문간 연계체계 구축
종국적으로 노인장기요양시설은 비용이 많이 소요되므로 재가복지서비스가 주축이 되는 방향으로 장기요양의 체계를 잡아가야 할 것이다. 즉, 지방자치단체의 노인재가복지서비스 확충을 적극 유도하고, 중앙정부에서는 지자체에서 제공하는 서비스의 질 관리 프로그램을 확립시켜야 할 것이다. 요양시설과 지역보건복지시설과 의료기관간의 연계도 필수적이며 이송체계를 구축해서 진료의 연속성이 유지되어야 할 것이다.
⑤ 노인 건강 검진의 체계화
국민기초생활 보장제도 수급대상 노인에 대한 무료검진 대상인원을 단계적으로 확대함과 동시에 건강검진서비스의 내실화를 도모해야 할 것이다. 고령화 사회에서는 노인의 건강검진 프로그램이 더욱 중요시 될 것이기 때문이다. 이는 비용절감 뿐만 아니라 생활의 질 향상 측면에서도 그러하다.
