김일훈(재미의사/의학칼럼니스트)
통고된 동의(Informed Consent)
환자 '알 권리' 의사 '설명의무' 동반
환자와 의사는 '권리와 의무'의 관계
우수한 기술·최신지견 습득 못지않게
진솔한 대화 통한 신뢰 구축도 중요
Informed Consent(통고된 동의)는 의사가 환자에게 그의 의학상태와 치료옵션에 대해서 정보를 통고하고, 환자는 이 정보를 토대로 해서 제공된 검사나 치료에 동의여부를 결정하게 하는 것이다.
현대사회에서 많은 사람은 인생의 중요한 고비의 선택과 결정을 자기의사에 따르려고 한다. 진학과 결혼이 그렇고, 자신의 신체에 대해 자기가 바라는 의료문제 또한 예외가 아니다.
옛날 우리 의사는 "나의 능력과 판단에 따라."라는 히포크라테스선서를 존중해서 환자를 위해 의사자신의 판단에 의해서 자기가 최선이라고 판단한 의료를 헌신적으로 시행하는 것이 의사의 책무라 믿어왔다.
그래서 여태까지 의사와 환자의 관계는 Paternalism(가부장적 온정주의)라는 용어가 시사하듯, 의사가 좋다고 판단해서 결정한 의료행위를 환자는 조용히 받아들이는 것이었다.
그러나 현대의학 발전에 동반하여 1970년대 이후 '환자의 권리'를 주장하는 운동이 보급되어감에 따라 의사와 환자관계도 달라지게 되었다.
의료계에 미친 권리운동은 '의사주도의 의료'를 비판하고 히포크라테스선서가 시사한 의사의 능령과 판단력에 의한 독선적인 의료를 시행하는 의사의 태도를 히포크라테스 가부장주의(Hippocrates Paternalism)라 비난하기에 이르렀다.
종전 의료의 주된 부분은 감염증 치료였고, 여기서 시간을 다투는 조기치료가 시급하므로 의사주도로 치료하는 것이 관례였다. 그러나 현대의학은 암과 생활습성질환이라는 장기적인 의료로 변화됨으로써 의료문제에 환자의 관여가 필요하게 되고, 여기에 '환자의 권리'가 적극 참여한 결과가 '통고된 동의'로 나타났다.
'개인의 자율성'(Individual Autonomy) 개념 즉 본인의 생명과 의학치료에 관한 결정권을 본인이 갖는다는 주체성 원칙이 '환자권리'중에서도 첫 번째 원칙으로 되어있다.
그리고 이 원칙의 확립은 이미 20세기 초의 법원판례에 소급하게되며, 1914년 Cardozo 재판장은 그의 역사적인 판결에서 "모든 건전한 정신상태의 성인은 자기 육체에 대한 문제를 결정할 권리를 부여받고 있다"고 명시했다.
이것이 Informed Consent 주의의 유래가 되어 그후 IC는 다음의 중요한 의료문제, 즉 A의사와 환자간 관계의 한계를 설정하는 일, B환자에 대한 의료기관의 수행의무를 책정하는 일, C환자를 보호하는 여러 법의 기본이 되게 하는 일 등을 결정하는데 불가결한 지침으로 발전하기에 이르렀다.
'통고된 동의' 이외에 환자는 본인의 결정권과 신체에 대한 본인의 신념에 의해서 '의학치료를 거부할 권리'(Right to refuse Medical Treatment)도 갖고 있다. 어떤 경우 치료거부는 종교적 이유일 수도 있다.
1990년 미국연방대법원은 "원치 않는 의학치료를 거절할 권리가 헌법에 의해 보호되어 있다"고 인정한 사실을 알린다(미주리주의 Cruzan 판례).
IC의 역사적 배경과 내용
IC 개념의 시초는 2차대전 후 1947년 '의학실험에 있어서의 뉴렌버그 강령'에서 비롯한다.
이 강령에서 2차대전 중 나치독일의 인체실험에 대한 반성으로, '의학실험에 참여하는 자의 동의를 전제로 하는 설명의무'가 제창되었다.
다음 1964년 세계의사회(World Medical Assembly. WMA)가 채택한 '헬싱키선언' 가운데, 인체실험(임상실험)에 있어 피실험자의 인권을 지키기 위해 '충분한 설명과 자유로운 의사에 의한 동의' 즉 IC가 불가결하다는 취지가 명시되었다.
1960년대 미국을 휩쓴 공민권운동과 인권운동의 와중에서 환자가 의료의 주인공위치를 차지하게되고, 1973년 AHA(American Hospital Association, 미국병원협회)의 환자권리법전(A Patient's Bill of Right)에 IC가 정식 기입되었다. 이 법전을 기반으로 해서 1981년 제 34회 WMA(세계의사회)총회에서 '환자권리에 관한 리스본선언'이 이루어져 여기서 "환자는 충분한 설명을 받은 후에 치료를 받든지 또는 거절할 권리가 있다"고 발표하기에 이르렀다.
이것이 세계역사에서 IC가 피실험자로서의 환자인권을 옹호하는 원칙을 세운 측면이다.
다음 IC가 의료행위의 적법성을 지지하는 '법적 근거'라는 측면에서 보면 미국의 의료과오 소송과정에서 형성된 것으로서, IC개념이 환자의 권리주장과 의료계측의 방위수단으로 보급되어 왔다고 할 수 있다.
1990년 제정된 미국연방정부의 '환자 자결법안'(Patient Self-Determination Act)은 정부 관할인 메디케어와 메디케이드에 관여하는 모든 의료제공기관(병원)은, 환자에게 제공될 의료행위에 대해서 수용 또는 거절할 권리와 의료지시(Advance Directive)를 작성할 권리를 포함한 모든 의료문제를 환자자신 결정할 권리가 있다는 것을 환자에게 통고하도록 요구하고 있다. 이 법은 요양소(Nursing Home)에도 적용되고 있다.
그리고 1999년 말부터 모든 연방의료수혜자는 의료소비자 권리 법(Health Care Consumer Bill of Rights)에 의해 보호받게 되었다.
환자에게는 진실을 알 권리가 있고, 여기에 대해 의사는 '설명의 의무'(Accountability)가 있다. 환자와 의사관계는 이러한 법적인 '권리와 의무'의 관계며, 이것이 Informed Consent의 기본적 법리이다. IC의 주체는 환자이므로, 의사의 설명은 환자의 결정을 얻기 위한 것이라고 할 수 있으므로 전문가와 거리가 먼 환자가 이해하기 쉽게끔 설명해야 하며, 환자가 어느 정도 이해하고 있는지 확인해야 한다.
그리고 다음과 같이 의사의 '설명의무' 범위는 광범위하고 내용은 구체적이어야 한다.
a환자의 현재증상과 그 원인, b추천 치료내용과 그 합리적 근거 및 예후, c추천치료에 동반하는 합병증 등 위험성과 발생빈도, d추천치료를 받았을 경우와 받지 않을 경우의 예후, e다른 치료방법 유무.
위의 설명범위에서도 특히 중요한 사항은 여러 치료행위에서 생길 수 있는 불이익(4와 5)에 대한 통고다. 그리고 많은 새로운 치료법개발이 진행되고 있는 현시점에서 담당의사가 시행하려는 치료법이외에도 시행 가능한 치료에 대해서 그 이해득실을 구체적으로 설명하고, 그 선택권을 환자자신의 의사결정에 일임하는 것이 중요하다. 이럴 경우 공정한 과학적 정보제공이 필요하다.
EBM(evidence based medicine)을 바탕으로 여러 질환의 치료표준화가 추진되고 있는 현시점에서, 환자통고는 여기서 얻은 객관적 정보를 전제로 하는 것이 필수적이다. 그리고 현재 연구단계에 있는 새로운 치료법에 대한 정보제공도 요구되고 있다. 결론적으로 오늘날 임상의에게 법적인 의무사항으로서 최고도의 의학지식이 요구되고 있다.
설명의무가 위험해결법
미국의사들은 아직도 환자치료에 있어서 충분한 통고(설명)를 않고 있는 경우가 많은 것으로 나타났다. 오늘날 의료과오소송 범람시대에 반드시 따지는 항목이 설명의무(Accountability)라는 사실에 비추어, 이러한 의사들의 '설명의무 태만'은 하루 바삐 시정되어야 할 시급한 문제이다. 어느 조사에 의하면 의사 1,057명을 상대로 그들이 환자와 맺은 임상결정 건수 3,552건을 정밀 조사한 결과, 통고 결정해야 하는 조건의 9.0%만 충족한 것으로 나타났다.
의료분쟁에서 의료과오의 확증이 결여된 경우, 희생양으로 물고 늘어지는 안건이 IC 결여라고도 할 수 있다. 그만큼 IC는 인간관계의 영역에 속해 있으며, 실제로 오랜 시간을 내어 환자에게 완벽한 설명통고를 하기란 용이한 일이 아니다. 위의 9%가 그것을 말해주고 있다.
여기서 의사에게 필요한 일은 우수한 기술과 최신지식을 얻기 위한 부단한 노력도 해야 하지만, 그에 못지 않게 환자와 잦은 대화로 신뢰구축이 중요하다. "불평 없는 곳에 분쟁도 없다"는 말은 민사분쟁의 대 원칙이기 때문이다.
특히 IC와 관련된 의료분쟁의 위험을 예방하는데 가장 중요한 것이 환자와의 의사소통이라 할 것이다. IC 결여로 오는 위험을 막기 위해서는 통화기술 즉 설득력 있는 대화가 요구되고, 환자에게 강요하는 설명은 금물이며 그들에게 생각할 충분한 여유를 주어야 한다.
의사의 설명의무의 상대는 원칙적으로 환자 자신이어야 한다.
그러나 어린이나 의식불명상태 또는 정신장애의 경우는 환자보호자나 법정대리인에게 설명할 의무가 있다.
제 5장에서 언급했듯이 IC결여(Lack of informed consent)는 종류별 배상액의 일부를 차지하고 있는 의료과오의 주요부분(5장의 표 5-3 참조)을 이루며, 여기서 Accountability(설명의무)태만을 문제삼는다.
설명의무(Accountability) 태만시의 책임범위를 편리상 다음 2가지로 나누어 본다.
1. 설명의무태만과 결과사이에 인과관계가 인정되는 경우.
만일 의사의 설명이 있었다면 환자가 추천치료를 받으려는 결정을 하지 않았을 가능성이 높고, 추천치료가 없었다면 사고(결과)도 생기지 않았으리라는 점에서 이런 경우는 의사 측이 해당사고로 인한 손실을 배상할 책임이 있다.
2. 설명의무태만과 결과사이에 인과관계가 인정되지 않을 경우.
환자가 의사의 설명결과 추천치료를 받지 않았을 경우에도, 환자의 생명위험이 불가피했을 때는 인과관계가 없다.
하지만 이런 경우에도 만일 설명내용이 불충분했을 때는 환자의 정신적 손실에 대한 책임은 의사에게 있다.
